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崇明县“十二五”教师教育 课程申报表 课程名称 课程代码 申报人 申报者单位(盖章) 申报日期 崇明县教师进修学校研制 填 写 要求 一、请严格按表中要求如实填写各项。 二、请以word文档格式填写表中各栏目。 三、表中画有方框的地方请以打勾的方式选择，“培训形式”可作多项选择。 四、若表格的空白不够可以附页。 五、表后请附教材、学习辅助资料或可以证明课程价值的其他材料，上述材料是课程审批的依据之一。 五、其余未尽事宜可依据自身情况附页说明。 六、课程申报表一式三份，单位盖公章后交崇明县教师进修学校，经审核通过后一份由申报单位备案，一份由申报者留存。 申请课程名称 申请人姓名 年龄 职称 所在单位 单位电话 电子邮箱 联系电话 （手机） 课程适用对象 课程类别 □师德与素养课程 □知识与技能课程 □实践体验课程 培训方式 □面授式培训：□讲授分析式 □互动交流式 □实践体验式 □技能训练式 □网络培训 □其他______ 培训课时 申请学分 考核方式 主讲教师情况 姓名 性别 职称 所在单位 联系电话 （手机） 申请课程概述 （限300字以内） 实施计划 主 题 形式 课时 占总课程% 实施 时间 主讲教师 课程开发承诺 原创 □ 改编 □ 借用 □ 原创课程 独立开发 是 □ 否□ 改编课程 参考课程名称 增加内容的课时 占总课程% 借用课程 借用教材名称 本人承诺以上内容均为事实。如有不实，本人愿意承担一切责任。 承诺人（签名）： 年 月 日 申报 单位 推荐 意见 (单位签章)： _年 月 日 县教师教育学术委员会评审意见 学分评定 分。 主任（签名）： _ _ _年 月 日 2