麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐).docVIP

麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～ 30％。PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。（二）影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV 发生率很低。（三）PONV 是围术期的重要问题PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％），也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。二、PONV 程度的评分视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm 以下为轻度PONV，7cm 以上为重度PONV。语义表达法：无、轻、中、重。三、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。四、抗呕吐药的分类治疗PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼）、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）； 作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）； 其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）。1、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV。2、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状。3、多巴胺受体拮抗