瑞芬_复合麻醉_2003office_v2.pptVIP

西安正大医院麻醉科 张尚民 张丽 陕西省第二人民医院麻醉科 付栋 瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合麻醉在妇科腹腔镜手术的应用 The Application of Remifentanil – Propofol in Gynecological Laparoscopic Surgery 腔镜手术的发展 最早可追溯到约公元前400年。 古希腊的伟大医生希波克底（约公元前460-377年）使用扩张器检查患者的直肠，发现了导致肠梗阻的一些原因以及处理办法。 1901年，第一例实验性的腹腔镜 德国外科医生Georg Kelling，在狗的腹部充注空气产生气腹后，他利用膀胱镜，观察狗的腹腔。 腔镜手术的发展 腔镜手术的发展 1936年，瑞士外科医生Boesch做了第一例腹腔镜输卵管绝育术 1977年， Dekok在腔镜的辅助下完成了阑尾切除术 1985年，Erich Mühe在德国完成了第一例有文献记载的腹腔镜胆囊切除术 1987年，Phillipe Mouret在法国里昂完成了第一例视频技术下的腹腔镜胆囊切除术 1989年，Harry Reich 描述了第一例腹腔镜子宫切除术 腔镜手术的发展 1990，同济 夏穗生-信息发表 1991，第一例 云南曲靖医院 荀祖武 LC 1994，儿科 腔镜手术的发展 发展到当今的机器人腔镜手术 1994年，FDA 首次批准 Computer Motion 公司的AESOP 1000手术机器人进行手术。到1999年底，已完成 AESOP 手术 80,000 例。 2000年6月, 德国法兰克福大学医院 泌尿外科医生 利用Da vinci 手术机器人 完成 世界上首例内窥镜下 前列腺切除术。 2001年6月，FDA 批准 Intuitive surgical 公司的 Da vinci 手术机器人 用于 腹腔镜前列腺切除术. 利用机器人做外科手术已日益普及，美国仅2004年一年，机器人就成功完成了从前列腺切除到心脏外科等各种外科手术2万例。 腔镜手术的发展 腔镜手术的发展 目前为止，腔镜手术的应用范围和程度日渐广泛和深入: 普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、结肠切除、胃绕道瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端胰腺切除等） 妇科（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术等） 泌尿外科（肾盂成型、膀胱颈悬吊术 、根治性或部分性肾切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等） 心血管外科（ 动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等） 当今腔镜手术的特点 手术的范围和复杂性不断提高。 手术对象的扩展: 应用到年老、危重患者; 应用到小儿以及孕妇; 应用到门诊病人。 对麻醉工作提出了更高的要求。 妇科腹腔镜手术的特点 妇科腹腔镜手术具有安全、简便、创伤小、并发症少、术后恢复快、疼痛轻、疼痛持续时间短等优点，患者乐于接受。 近期，我们以瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合麻醉应用于妇科腹腔镜手术，取得了良好的麻醉效果。 资 料 妇科腹腔镜手术患者68例，年龄19—48岁，其中原发或继发不孕症22例，盆腔包块26例，异位妊娠13例，子宫肌瘤7例。 患者 ASA：I—II级，心功能I—II级，体重42 — 80Kg，患者术前心、肺、肝、肾及血液系统检查均无明显异常。 麻醉方法 结 果 所有患者术中麻醉平稳，Bp、HR、ECG、SPO2、监测均正常 人工气腹后，患者气道压有所升高，（患者体位头低脚高）PETCO2有不同程度的升高，通过调节呼吸参数后好转。 结 果 手术时间20-80min，手术结束后3—5min患者即可清醒，反射恢复，拔除气管导管，面罩吸氧，观察5min后无异常，送患者回监护室。 所有患者苏醒期无躁动不安、无术中知晓。 理想的全身麻醉应该具备的条件 镇静 无不愉快感觉 无痛 肌肉松弛 合理控制应激反应 讨 论 复合麻醉 Combined Anesthesia (平衡麻醉 Balanced Anesthesia) 妇科腹腔镜手术的特殊性 妇科腹腔镜手术中 需要CO2气腹，并持续保持在13-15mmHg. 患者体位需要采用头低足高位. 这对患者的呼吸循环系统均有一定的影响，因此妇科腹腔镜手术的麻醉有一定的特殊性. CO2气腹对通气的影响 胸肺顺应性↓ （30%-50%） 气道压↑ 生理无效腔↑ 功能残气量↑ 缺乏相应的 控制通气 PaO2 ↓ PaCO2 ↑ V/Q失调 CO2气腹 腹压增加 膈肌上抬 麻 醉 选 择 麻醉选择要求快速、短效，能避免CO2气腹引起的生理变化，能解除人工气腹引起的不适。 要求提供适当的麻醉深度，保持适当的肌肉松弛，并控制膈肌活动，防止CO2蓄积及缺氧，保