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青岛市科普教育基地申报书
（格式）
申报单位名称（公章）：
申报单位负责人（签字）：
主管单位（公章）：
推荐单位（公章）：
申报日期： 年 月 日
青岛市科学技术协会
二○ 年 月 填报说明
一、本申报书由拟申报全市科普教育基地的单位填写。
二、本申报书统一用A4纸打印，一式3份。
三、申报单位、推荐单位和行政主管单位一律加盖法人单位公章。
四、提交申报书时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。
五、填写申报书应注意以下内容：
1.“已获得命名的情况”：请说明申报单位已获称号及命名单位、命名时间。
2．“拟申报类型”： A.场馆类，B.社会公共场所类，C.科研院所类，D.生产设施类，E.其他类。
3.“单位基本情况”：请申报单位说明申报单位为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。
4.“科普工作情况”：请简要介绍申报单位开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况。
5.“近期发展规划”：请从落实《全民科学素质行动计划纲要》和《科普基础设施发展规划》的角度，简要说明申报单位未来三年的科普工作发展规划及相应的保障条件或措施。
6.“其他相关材料”：请详细列出所提交相关材料的目录清单。
一、青岛市科普教育基地申报基本表 申报单位名称： 负责人： 电话： 联系人： 电话： 传真： 电子邮箱： 通信地址： 邮编： 拟申报类型： 主管单位： 推荐单位： 已获得命名的情况（已获称号及命名单位、命名时间）：
申报单位意见：
负责人签字：
（公章）
年 月 日
主管单位意见：
负责人签字：
（公章）
年 月 日
推荐单位意见：
负责人签字：
（公章）
年 月 日
青岛市科协意见：
年 月 日
二、单位基本情况（不超过500字）
三、科普工作情况（不超过500字）
四、近期发展规划（不超过500字）
五、其他有关材料（图片、视频等相关材料的目录清单）
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