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中国海洋科学卓越教育伙伴计划活动申请表 周末夏令营——探索红树林 营员报名表 营员姓名： 出生日期：_________ 性别： 年级：_____ 学校名称：_____________________________________________________________ 家庭联系地址：_________________________________________________________ 营员手机号码 (如有)：____________________ 营员邮件地址：__________________ 营员QQ号码：_________________________ 家长/监护人姓名：__________________ 家长/监护人手机号码：_______________ 家长/监护人QQ号码：__________________ 紧急联系人信息 第一联系人： 姓名：______________________________ 电话号码：___________________________ 与营员的关系：_____________________________________________________________ 第二联系人： 姓名：_______________________________ 电话号码：___________________________ 与营员的关系：_____________________________________________________________ 营员行为准则 为营造一个良好，安全的周末营氛围，我们要求营员及家长认真阅读并理解遵守相关条例的重要性： “我将严格遵守夏令营的时间安排，辅导员，工作人员所交代的其他规则。我将遵守由主办方制定的安全条例。我将尊重自然环境，尊重其他营员，辅导员及工作人员。” 营员签名：_____________________________________ 日期：_____________________ 家长/监护人签名：______________________________日期：_____________________ 其他信息 你参加过2012年水生科学暑期生态营吗? ___ 有 ___ 没有 你为什么对这个项目感兴趣？你是否有过任何户外学习或自然教育的体验？你希望在这个项目中收获什么？ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 医疗资料表 在以下填写孩子是否有过任何疾病史，是否对任何食物或药物过敏。 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 肖像权声明 我同意厦门大学在相关出版或宣传材料中使用孩子的照片及肖像权 (不用于商业用途)。 家长签名：____________________________ 日期：________________________ 交通 我同意孩子乘坐主办方营安排的交通工具 (大巴)至户外场所。 家长签名：____________________________ 日期：________________________ ***