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医疗保险讲座 Yiliaobaoxianjiangzuo （用人单位篇） 2005/08/28 关于医疗费申报工作中有关问题的通知 和平区参保单位及各定点医院： 根据津社保医（2005）11号文件精神，现就医疗费审核支付中的有关问题通知如下： 一、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法： 1、事先办理了肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、红斑狼疮、偏瘫“门特”病种登记的参保人员，住院期间因治疗需要必须外购门诊特殊病用药的，在外购药品之前，应到所属分中心医险科审核岗申请登记。 申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须外购的药品证明、外购处方（盖有医院医保专用章）。经分中心审核人员核实后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用给予支付。 2、住院期间因所住医院条件所限，必须在外院门诊检查的，其费用原则上应由所住医院全额垫付，而后将费用计入参保患者住院费用中。 所住医院到不能垫付的而必须患者本人垫付的，应事先向所属分中心申请登记。申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须到外院检查的证明（盖有医院医保专用章）。经分中心医险科审核人员核实批准后，可以在门诊检查。 住院期间到院外检查并由患者本人垫付检查费用的按门（急）诊大额的有关规定给予支付。 在一个住院期内到外院检查原则上不得超过两次。、 3、住院期间因其它原因、其它情况发生的门诊费用，不予支付。 二、关于癌症患者住院放化疗后，在门诊单独进行支持、免疫治疗的问题： 事先办理了 “门特”病种登记的参保人员，在住院期间只进行了放化疗治疗，而没有进行支持疗法治疗的，出院后一个月内出现免疫力下降，所进行的与住院放化疗治疗具有连续性的门诊支持、免疫疗法的医疗费可以按“门特”病审核支付。 参保人员在申报医疗费时必须出俱在医院住院期间单独进行放化疗治疗的证明（盖有医院的诊断证明章和医保专用章）。 三、关于参保单位医保工作人员因工作失误将参保人员医疗费错误申报的问题 1、所在单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定不了解，将参保人员门诊医疗费与门诊特殊病费用错误申报的，由参保单位提出申请，分中心医险科长审核签字报分中心分管主任同意后，报业务二处备案，给予调整支付。并及时将情况通报给参保单位有关负责人，提出批评和整改意见，避免此类情况再发生。 2、已经参保3个月以上的用人单位仍出现门急诊大额和“门特”病费用错误申报的，不予调整。 四、关于参保人员未办理住院登记手续，全额垫付医疗费用的问题 1、所在单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定宣传力度不够，参保人员对医保政策、经办规定不了解，在住院时未办理住院资格确认书，而全额垫付医疗费用的， 由参保单位提出申请，医院出俱参保人员本次住院情况证明几相关资料，分中心医险科长审核签字，报分中心分管主任同意后，给予审核支付。并及时将情况通报给参保单位有关负责人，提出批评和整改意见。 2、已经参保3个月以上的用人单位仍出现此类问题，分中心不受理。 3、在法定节假日短期住院的、当月参保当月住院的（并在5日内到分中心登记的），其全额垫付的住院费用给予审核支付。 五、关于参保人员参保地发生变化，医疗费的报销问题 1、参保人员因工作单位发生改变或由于所在单位地域发生变化，参保关系在市内转移时（包括塘沽、开发区与其他分中心的转移），医疗费都应在关系转移前一个月交原分中心审核支付，然后才能办理关系的转移手续。在参保关系发生转移后再行申报的，原则不予审核。 2、特殊情况（塘沽、开发区与其他分中心之间的转移除外）由原单位所在的分中心出具该参保人员在原分中心参保情况的说明材料，参保人员所在单位出具的单位变化或转移情况的证明，经新参保关系所在分中心的医险科长审核签字报分中心分管主任同意后，由新参保关系所在的分中心给予审核报销，并报市中心业务二处备案。 六、关于参保人员进行门诊特殊病登记后医疗费报销问题 1、参保人员在定点二级以上专科医疗机构确诊为门诊特殊病后，由参保人员或委托人在确诊后（以诊断证明开出日期为首日，下同）的20个工作日内（异地安置人员2个月内由本人或委托人）到所在分中心进行门诊特殊病的登记。并提供《诊断证明书》原件、与《诊断证明书》相对应的近期就诊记录及检查结果复印件、医疗保险证复印件。经分中心审核后，符合规定的予以登记。 2、对于确诊后20个工作日（异地安置人员2个月内）内进行登记的，本次确诊所做的检查费、药费、治疗费等按《门诊特殊病医疗费审核规范》的规定审核支付 ；不属于“门特”支付范围的医疗费用，不能按“门特”审核支付。 3、对于确诊后20个工作日（异地安置人员2个月内）未进行登记的，本次确诊门诊特殊病的