医疗保险门诊统筹： 制度功能与机制创新课件.pptVIP

（十一）团购谈判 文件规定 团购谈判目的：控制成本，减轻患者负担 团购办法：规则、内容、流程 探索重点：人头服务、慢病管理、常用药品、常规诊疗项目等 落实方式：形成协议；考核、监督体系 《中国卫生统计年鉴（2010）》，2010年医疗机构业务收入是按5年平均增长率测算得出。 数据来自《中国卫生总费用研究报告（2010）》及人力资源社会保障部社保中心统计数据。 （十二）付费机制 文件规定： 在总额预算基层上，探索实行按人头付费等方式 建立风险共担机制 明确监管重点 主要考虑： 完善付费机制目的：保障绩效与基金平衡 付费机制的作用点：服务质量，成本控制 付费机制的关联制度：就医，预算，团购，考核 谢 谢！ * 医疗保险门诊统筹： 制度功能与机制创新 陈金甫 人力资源和社会保障部医疗保险司 2011年08月17日 江苏无锡 以系统思维布局门诊统筹 以资源战略推进机制创新 以科学态度制定具体政策 一、以系统思维布局门诊统筹 着眼建立更全面的基本医疗保障制度 探索门诊统筹现实发展路径 实现对资金、服务两个资源的优化配置 发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用 建立完善基金平衡预算制度 整合创新经办服务体系 门诊统筹框架图 1、着眼建立更全面的基本医疗保障制度 保障项目面向全部疾病 扩大受益面、均衡保障待遇 为职工个人账户改革奠定基础 2、探索门诊统筹现实发展路径 立足国情、循序渐进 处理好门诊统筹与住院保障的关系 处理好普通门诊和门诊大病的关系 3、发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用 规范基层医疗机构发展 促进基本药物利用 促进全科医生制度建立 4、建立医保基金对医疗服务资源配置机制 资金、服务资源向“基本”倾斜 从源头上控制服务成本 提高保障绩效和基金效率 5、细化完善基金平衡预算制度 平衡预算：住院和门诊 预算应当优化收支结构 6、整合创新经办服务体系 创新经办服务理念，注重加强机制建设 重新构建医疗保险数据系统、评价系统 加强社区劳动保障平台和社区卫生服务平台的建设 二、以资源战略推进机制创新 机制创新的核心内容：完整的基本保障链、有效的调节杠杆和基础性接驳平台。由此，整体保障功能与项目重点、基金与医药资源配置、相关基金收支、就医导向、结算与预算等，必须依据相关作用机制进行系统设计和绩效评价。 （一）延伸基本保障链条 基本保障之门诊和住院功能定位 一个制度，两项保障：保大顾小，稳中限边 一项基金，分别测算：综合平衡，共济调节 系统资源，结构配置：引导就医，优化绩效 （二）建立资源调控杠杆 ——就医、付费、支付和预算之内在逻辑与作用机制 1、就医是前提，付费是手段，预算是落脚 基层首诊和双向转诊 付费方式(按人头付费) 支出预算与考核 2、支付与付费：对供方、需方的激励与制约 对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗服务，改变就医习惯，控制医疗成本； 对服务者的付费机制：发挥基金和保障资源的配置作用和激励作用。 3、团购与谈判是机制创新的核心 谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被动补偿向主动询价转变，由费用管理向成本控制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层配置，从源头上控制医疗成本及价格。 （三）搭建医改接驳平台 ——门诊统筹和医改相关措施之配套 1、基层（社区）医疗服务利用（一般诊疗费） 2、基本药物（医保甲类）利用 3、全科医生及社区作用：从定机构到定人 （三）搭建医改接驳平台 ——原则：以利用落实扶持，以服务促进规范 三、以科学态度制定具体政策 完善筹资机制 创新支付政策 坚持立足社区 坚持首转诊就医机制 探索集团购买与谈判机制 完善基金平衡预算制度 （一）制度功能 覆盖范围：普遍开展居民医保门诊统筹 保障重点：以保障大病为主，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。（保大还是保小？） 实现路径 按额起付 扩大门诊大病病种 小额补贴、个人账户 （二）筹资政策 文件规定： 门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。 2011新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础上，重点用于门诊统筹。 主要考虑 防止制度碎片化 增强共济性 统筹安排门诊、住院资金 （三）支付比例 文件规定： 对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用， 支付比例不低于5