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表7 地方性氟中毒健康教育调查问卷 入户调查说明： 1．调查员根据病区类型选用试题，如病种有重叠，可任选其中一种入户调查。 2．采用当地群众可以理解的语言解说和提问。 3．调查结束后，向群众宣讲正确答案。 4．每小题1分。 得分 一、基本情况 1． 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇） 村（街道） 2．年龄： 岁 3．文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤高中以上 4．病区类型： 二、知识与行为 饮水中含氟量高，会造成哪些危害？ （ ） a. 心脏病； b. 氟斑牙、氟骨症； c. 拉肚子。 如何预防饮水型地方性氟中毒？ （ ） a. 改水；b.不吃本地粮食；c. 改炉改灶、烟囱出屋，改变敞烧炉灶的习惯。 调查员姓名： 调查日期： 年 月 日健康教育问卷 （五年级学生健康教育问卷） 【调查说明】 1．调查时，请老师回避。 2．调查结束后，向学生宣讲正确答案。 3．问卷指导语：本次调查不是考试，不记名次，对你的学习成绩没有影响；在你认为正确的答案序号上打“( ”。 一、基本情况 1． 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇、街道） 学校 2．年龄： 岁 3．性别： ①男 ②女 二、知识与行为 1．人体缺碘的主要危害有哪些？（最多选2个） ①不聪明 ②腹泻（拉肚子） ③地方性甲状腺肿大（粗脖根或大脖子） ④不知道 2．预防缺碘最安全、有效、省钱的方法是什么？（选1个） ①吃肉 ②吃碘盐 ③吃蔬菜、水果 ④不知道 3．你向家里的人讲过吃碘盐有什么好处吗？ ①讲过，讲过什么内容： ②没讲过 调查员姓名 单位 调查日期 年 月 日 【健康教育问卷评分标准】 第1题：①、③ 为正确选项，每个选项得1分，共2分。 第2题：② 为正确选项，选对②者，得1分。 第3题：选择① 得1分，能写对相关内容加1分，共2分。