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預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人　　　　　 瞭解醫療有所極限，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受身分證號民國年月日在場見證人(一)身分證號民國年月日在場見證人() 簽 名： 身分證號民國年月日法定代理人(簽署人未成年方須填寫) 身分證號民國年月日醫療委任代理人(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附委任書)身分證號民國年月日21×27CM×100份 100.03修訂 M956 預立選擇安寧緩和醫療意願書說明 附註：依安寧緩和醫療條例(以下簡稱醫療條例)第三、四、五條及七條第一項 第二款，綜整說明如下； 一、依醫療條例第三條條例專用名詞定義如下： 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。 第末期病人醫療委任代理人委任書預立代理人，於無法表達意願時代為簽署。全民健康保險憑證健保卡25160 淡水鎮民生路45 號，電話：02傳真：02。 (二)由該協會彙整轉中央健保局完成健保卡加註安寧緩和醫療意選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書經註記於健保卡之安寧緩和醫療意願，與意願人臨床醫療過程中明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。第不施行心肺復甦術同意書21×27CM×100份 100.03修訂 M956 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人　　　　　 瞭解醫療有所極限，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受身分證號民國年月日在場見證人(一)身分證號民國年月日在場見證人() 簽 名： 身分證號民國年月日法定代理人(簽署人未成年方須填寫) 身分證號民國年月日醫療委任代理人(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附委任書)身分證號民國年月日21×27CM×100份 100.03修訂 M956 預立選擇安寧緩和醫療意願書說明 附註：依安寧緩和醫療條例(以下簡稱醫療條例)第三、四、五條及七條第一項 第二款，綜整說明如下； 一、依醫療條例第三條條例專用名詞定義如下： 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。 第末期病人醫療委任代理人委任書預立代理人，於無法表達意願時代為簽署。全民健康保險憑證健保卡25160 淡水鎮民生路45 號，電話：02傳真：02。 (二)由該協會彙整轉中央健保局完成健保卡加註安寧緩和醫療意選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書經註記於健保卡之安寧緩和醫療意願，與意願人臨床醫療過程中明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。第不施行心肺復甦術同意書21×27CM×100份 100.03修訂 M956 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人　　　　　 瞭解醫療有所極限，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受身分證號民國年月日在場見證人(一)身分證號民國年月日在場見證人() 簽 名： 身分證號民國年月日法定代理人(簽署人未成年方須填寫) 身分證號民國年月日醫療委任代理人(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附委任書)身分證號民國年月日21×27CM×100份 100.03修訂 M956 預立選擇安寧緩和醫療意願書說明 附註：依安寧緩和醫療條例(以下簡稱醫療條例)第三、四、五條及七條第一項 第二款，綜整說明如下； 一、依醫療條例第三條條例專用名詞定義如下： 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可