江苏省麻醉科医疗质控制中心质控工作督查方案.docVIP

江苏省麻醉科医疗质量控制中心质控工作督查方案 一、督查时间：按省质控办统一安排的时间进行，原定2012年10月 二、麻醉专业督查内容与评分，按省质控办统一安排总分为100分，内容涵盖：科室设置（10分）、人员配备（10分）、科室管理和制度（20分）、技术技能（60分）等内容。督查评分表如下： 医院名称： 是否省级临床重点专科√：是□ 否□ 是否市级临床重点专科√：是□ 否□ 年 月 日 项目 督查内容和要求 督查方式与评分标准 标准分 督查记录 自查 分 督查 得分 一、科室设置 10分 1．规范设置麻醉科，组织结构与其功能任务相适应 1-1凡开展手术治疗的医院均应规范设置麻醉科 查阅相关文件，设置得4分，不设置不得分 4 1-2 麻醉科列为医院一级临床科室，设以下部门并能开展相应工作①临床麻醉（手术室内及手术室外）；②麻醉恢复室（RR）；③麻醉科重症监护病房（AICU）；④疼痛诊疗门诊及/或病房等 现场考查：①得2分；②、④各得1.5分；③得1分 6 二、 人员配备 10分 1.人员数量与学历、专业结构 1-1 合理配置麻醉科工作人员，保证临床麻醉（含RR）工作有序进行 1-1-1 按手术例次数定编医师数 1-1-1-1 ASA Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病人≥40% 的医院，每400例次手术/年定编1 名医师； 1-1-1-2 凡ASA Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病人≤ 40%的医院，可酌情减少医师编制 督查人员配备率：查阅科室医师人员名单（由人事处提供）不包括AICU及疼痛诊疗人员；提供ASA分级手术麻醉数信息。 人员配备率（%）= 实际人数 / 定编人数，若≥80%，评6分；≥70%，评4分；≥60%，评3分。 6 1-1-2 医学院附属医院在上述基础上增加10% 1-1-3 人员专业结构合理 麻醉科人员中除麻醉科医师外，还应配备麻醉科护士、工程技术人员及其他辅助人员；其中麻醉科护士配备比例为：三甲医院手术台与麻醉科护士比例为≥1：0.8，三乙医院为≥1～0.5 查阅科室护士人员名单（人事处提供），护士编制应单列， 配备护士达标得2分；配备护士不达标得1分；不配备护士不得分。 2 1-2 学历结构及资质能满足功能任务需要 1-2-1 麻醉医学院（校）科或以上学历） 三、 科室管理和制度 20分 1.基础管理 （12分） 1-1 科学制定科室建设发展规划和年度计划 1-1-1制定有3年发展规划，每年指标明确、举措得力，能基本完成规划指标 查阅相关文件， 有规划基本完成得2分；有规划未完成得1分；无规划不得分。 2 1-2 建立岗位责任制 1-2-1 有各级各类人员岗位责任制，并能严格执行 查阅相关文件；现场考查。 有岗位责任制能严格执行得2分；有岗位责任制执行不力得1分；无岗位责任制不得分。 2 1-3 建立健全各项规章制度，并严格执行 1-3-1 有麻醉前访视、讨制度 13项全部达到得8分； 达到12项得7分； 达到11项得6分； 达到10项得5分； 达到9项得4分； 只达到8项不得分。 8 1-3-2 有麻醉知情同意制度，并能严格执行，知情同意书签字率100% 1-3-3 有医疗事故防范制度 1-3-4 有毒麻药品管理制度 1-3-5 有麻醉后随访、总结制度 1-3-6有危重、疑难、死亡病例讨论制 1-3-7 有仪器设备保管、保养制度 1-3-8 有麻醉用具消毒制度 1-3-9 有会诊制度 1-3-10 有进修、实习医生、授课制度 1-3-11 有医生交接班制度 1-3-12 有麻醉及麻醉科医师资格分级授权管理制度，有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。 1-3-13 有手术安全核查制度，并能严格执行 2.科室质量管理 （8分） 2-1管理组织 2-1-1 能做到：①科主任负责质控有明确分工；②成立质控小组；③有质控联络员并能履行职责 查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查。都能做到得4分；1项未做到不得分。 4 2-2 信息统计及上报 按要求能做到按时统计并上报信息 查阅资料，省麻醉质控中心提供相关信息，能做到得4分，漏报1个月扣1分。 4 四、 技术技能 60分 1.一般科室 【注：省临床重点专科室考评时此18项技术权重为0.7，即每项分值×0.7为所得分值，总分满分为42分）】 1-1