江阴市职工医疗保险性病门诊医疗费补贴审批表.docVIP

江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表 工作单位： 姓 名 身份证号码 社保编号 性别 出生年月 发病日期 慢性病名称 诊断医院 家庭住址 联系电话 申 请 理 由 年 月 日 工作 单位 意见 年 月 日（盖章） 鉴定 小组 意见 年 月 日（盖章） 注：1、慢性病门诊医疗费补贴病种暂定为：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、中风后遗症、肺结核（活动期）、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、红斑狼疮、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、风湿性心脏病、心肌病（扩张型、肥厚型）、帕金森氏病、再生障碍性贫血、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、支气管哮喘。 2、申请人需提供最近二年市级医院病历、出院小结以及相关辅助检查报告等资料。 3、本表由申请人所在单位(社保所或社区)汇总后报江阴市医保中心（澄江中路8号）。 4、联系电话