宣州区医疗机构校验场审查基本标准（试行）及评分表.docVIP

宣州区医疗机构校验现场审查基本标准（试行）及评分表 （一） （医院、卫生院及设置床位的其它医疗机构） 审查项目 审查要求 审查方法 分值（分） 扣分标准 扣分情况 一、医疗机构基本标准符合情况 1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 核查实际开放床位数 10 床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分 2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容 核查医疗机构科室设置 15 必设诊疗科目每缺1个扣5分 3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。 25 每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人 4.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。 10 建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分。 5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证 10 设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。 6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 5 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分 二、依法执业情况 1.医疗机构依法执业情况 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名； 30 实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣20分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分 2.医护人员依法执业 对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。 30 发现无资格、非卫技人员执业扣20分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人 3.医院感染管理符合相关规定 查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。 10 一处不符合规定扣3分。 4.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象 检查病案室，随机抽查病案归档情况。 5 管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分。 三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况 1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动 查阅文件、记录及有关资料。 5 无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分。 2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制 查阅相关资料。 5 监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分。 3.严格执行诊疗、护理常规、规范 抽查医生、护士各2-5名。 10 1人不合格扣3分。 4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100% 查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。 10 1项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨论不符合要求，扣2分；扣完为止。 5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范 抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。 10 病例书写不符合规范一份扣2分，抗菌药物使用不合理每例扣3分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣10分。 6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作 查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。 10 一处不符合规定扣3分。 注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成。 2、得分80%的为校验现场审查合格；80≥得分≥60%的为校验现场审查基本合