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姜堰区社会医疗机构校验申请书 单位名称（公章） 地址 登记号 所有制形式 法人 姓名 身份证号码： 电话： 职务 职称 学历： 专业： 负责人 姓名 身份证号码： 电话： 职务 职称 学历： 专业 诊疗科目 单位电话： 有效期自 年 月 日至 年 月 日 校验年度： 批准时间： 房屋产权： 建设面积 m2 业务用房面积 m2 机构类别： 床位 张 牙椅 张 固定资金 万元 注册资金 万元 上年度 业务概况 门诊 人次 急诊 人次 入院 人次 出院 人次 出诊 人次 收入 万元 支出 万元 平均每一门诊人次医疗费 元 其它： 基本 设备 诊断床 个，听诊器 个，血压计 个，体温计 根，身高体重器 台，观片灯 只，血糖仪 只，清创缝合包 个，出诊箱 个，治疗推车 个，急救箱 只，纱布罐 个，方盘 个，接种包 个，紫外线灯 盏，氧气瓶 个，高压灭菌锅 个，污物桶 个，心电图机 台，电脑 台，电冰箱 台，脉枕 只，针灸器具 副，火罐 只，药品柜 只，档案柜 只，打印机 台，电话 个，健康教育影像设备 台，其它： 医疗废物 处 置 1.宇新公司上门收集□ 2.送指定医院□ 3.医院统一回收□ 执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 职称 级别 类别 范围 上年度卫生监管和不良行为记分情况： 上年度医疗事故、民事赔（补）偿及违规执业处理情况： 机构平面图和四邻标志 北 存在主要问题： 申请单位意见： 负责人： 公章 年 月 日 现场审查意见： 审查人： 年 月 日 卫生局意见： 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 注：1.机构类别指社区卫生服务站、门诊部、诊所、医务室等。 2.所有楣栏必须如实填写齐全，空缺项目填无。 3.现场审查人员由局许可科、医政科和卫生监督所有关人员组成。