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上海中医药大学硕/博士研究生境外访学申请表
申请人姓名 性别 出生年月日 出生地 学号 学位类型 身份证号 护照号 导师姓名 所在学院 出访地 起止时间： 年 月 日至 年 月 日 联系电话 手机： 固定电话： 通讯地址 E-Mail 邀请人姓名、单位名称、详细地址、联系电话(附中、英文邀请函) 邀请人姓名 （中文） （英文） 单位名称 详细地址 联系方式 出访目的及出访事由(500字以内)： 出国事由： 申请日期： 年 月 日
经费预算（含往返路费、住宿、保险等）：
经费来源：
研究生海外访学专项资金： 元
学科建设经费： 元
导师科研经费： 元
其他经费： 导师担保书：
我保证该生符合《上海中医药大学博士研究生境外访学管理办法(试行)》中的申请条件，详细了解本次访学任务的联系过程及访学目的，同意该生的访学计划，并担保该生能如期回国。
导师签名： 年 月 日 二级学院担保意见：
我部门已对该生进行了审核，同意本次访学计划，并担保该生能如期回国。
分管领导签名(盖章)：
年 月 日 研究生院意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日 学校外事部门意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日 批文号： 备注：本表一式三份。
制表日期：2014年10月
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