苏州工业园区医疗保居外医疗申请表.docVIP

苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表 （样表） 姓 名 王XX 性别 男 个人编号 00111XXX 身份证号码 320XXXXXXXXXXXXXXX 是否退休 □是 □√ 否 人员类别 社会保险（公积金）□√ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 代办单位 XXXX有限公司 联系电话 139XXXXXXXX 居外地址 上海市普陀区金沙江路XXXX弄XX号XXX室 居外期限 2014年 1月 1日 ———— 2015年 12月 31日 居外 指定医疗机构 医 疗 机 构 名 称 等 级 定点医疗机构一（医院） 复旦大学附属华山医院 叁 定点医疗机构二（医院） 上海市普陀区中心医院 贰 定点医疗机构三（社区） 上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心 社区 居外 原因 □√ 长驻外地工作 □长期居住在苏州市城区以外 居住地医疗保险经办机构 意见（盖章） 年 月 日 单位意见 （盖章） 年 月 日 苏州工业园区公积金管理中心 意见（盖章） 年 月 日 说明：1、本表供参保人员长期（60天以上）居住在苏州市城区以外或长驻外地工作申请居外医疗时填写，经居住地医疗保险经办机构审核盖章后报中心申请，并提供相关证明材料。（参保人员长期居住在苏州市城区以外时须提供相关居外证明材料原件和复印件；参保人员长驻外地工作时须提供劳动合同信息报送表等驻外证明材料原件和复印件）。 2、参保人员需在居外医疗前办理手续，未事先办理申请手续发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付。 3、参保人员可选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和2家医疗保险定点医院（原则要求选择1家当地的三级综合医院；没有三级综合医院的地区除外）作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医疗保险经办机构盖章确认）。 4、参保人员在居外指定医疗机构发生符合园区医疗保险范围的医疗费用，在结算年度内按规定到中心办理结算。 5、本表一式二份，参保人员、中心各一份。 C5 按以上所举例子，此处应为上海医保中心盖章 按以上所举例子，此处应为“XXXX有限公司”盖章 此处中心业务员审核盖章