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苏州市吴江区社会医疗保险定点门诊医疗机构年审表
（ ）年
定点资格证书编号：H 填报日期： 年 月 日
医疗机构名称 单位地址 上级主管医院 经济类型 邮政编码 机构类别 医保等级 法定代表人 手机联系方式 联系人 手机联系方式 单位社保编号 组织机构代码 执业许可证号 收费许可证号 行政区域 服务对象 经营性质 年审合格年度 开户名称 银行账号 开户银行 门诊
医疗
机构
人员
花名
册 姓名 性别 身份证号码 个人社保编号 参保状态 单位申明 本单位承诺所有填报数据信息及提交材料真实可靠。如有虚假，愿承担一切法律责任。
法定代表人（签字或印章）：
单位盖章：
年 月 日 区社保中心意见
经办人：
年 月 日 苏州市吴江区社会保险基金管理中心 稽查科，联系电话63950318
填报须知
1、定点资格证书编号：见医保定点资格证书
2、经济类型：集体全资企业、有限责任公司、私有独资、其他等
3、机构类别：社区门诊
4、医保等级：未定级医疗机构、一级医院等
5、经营性质：公立/民营、营利/非营利
6、单位社保编号：见社会保险登记证（8位数）
7、行政区域：松陵、八坼、平望、盛泽等
8、服务对象：社会/内部
9、年审合格年度：和当年年审通知统一
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