医院进药申请情况一表.docVIP

医院进药申请情况一览表 资料提供人签字： 递交时间： 药品名称 　 剂 型 　 规格、包装 　 （通用名） 中标价格 元 零售价 元 北京市医保 　 报销条件 原料药生产企业 　 主要 辅料成分 　 质量标准 药典□ 部颁□ 企业内控标准□ 是否中标 　 是否被疾病诊疗指南收录 及收录的疾病名称 生产厂家 批准的适应症 　 主要不良反应 用法用量 疗程 　 每日治疗费用 　 说明书中要求 药品贮存条件 产品特点 注射剂：溶解度、PH值、复配后稳定性、不溶性微粒等 药剂学特点 　 药代动力学 特点 　 批准文号 国药准字 注射用溶媒选择： 市场同类 　 产品比较 以下资料请您准备齐后，放入硬皮文件夹，交医务部接待室（每周二8:30-16:30） 1、联系人名片 有 无 2、药品生产许可证、GMP证书、药品注册证复印件 有 无 3、如为进口药品，还需“进口药许可证、口岸检验报告单”复印件 有 无 4、同一批次的厂检验报告和所在省、市药检所“药品检验报告”复印件 有 无 5、药品的详细资料 有 无 6、原版说明书 有 无 7、与该药优势相关的详细试验资料 有 无 8、注射剂附带3个最小零售包装的药品，其它剂型提供一个最小包装 有 无 9、原版说明书及所有复印件均需盖公司红章 有 无 注：医务部收取资料时间为自临床科主任递交新药申请单后一周内，超过一周 医务部不再收取该药资料，请各药企务必关注临床科主任递单时间 2012-04-17修订