湛江市城乡居民基本疗保险参保人员门诊特殊病种申请表.docVIP

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表 家庭代码： 姓名 性别 年龄 人员类别 □城镇居民 □农村居民 所属县（市） 县（市）） □一档 □二档 身份证号码 申请人联系电话 就诊定点 医院 就诊科室 科室联系电话 申请病种 名称 □高血压病(Ⅱ期) □冠心病 □慢性心功能不全Ⅱ级以上 □肝硬化（失代偿期） □慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期） □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 □慢性肾功能不全（尿毒症期） □器官移植术后（抗排异反应治疗） □血友病 □类风湿关节炎 □糖尿病 □恶性肿瘤 □再生障碍性贫血 □中风后遗症 □珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） □系统性红斑狼疮 □肺结核 □精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病 □帕金森综合症 □甲状腺机能亢进放射性治疗 □泌尿系统结石（体外碎石手术） 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单 □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 医院专 家意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 医院复核 意见 盖章： 年 月 日 医保专家库医生审核意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 社保局医生 复核意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 科室 意见 签名： 年 月 日 社保局分 管领导审 批意见 签名： 年 月 日 说明：1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报，11月1日-30日受理次年上半年的申报。 2、慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；恶性肿瘤放、化 疗可随时申请。 3、申请恶性肿瘤放、化疗，要提供医院开具的近期（即一个月内）门诊放、化疗的疾 病诊断证明书。