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湛江市城镇职工基本医疗 保险参保人员门诊特定病种申请表 单位代码： 姓名 性别 年龄 人员类别 □在职 □退休 单位名称 参加医疗保险时间 身份证号码 申请人联系电话 就诊定点 医院 就诊科室 科室联系电话 申请病种 名称 □癫痫(需长期服药的) □精神分裂症 □帕金森氏综合症 □高血压2级及以上(伴有心、脑、肾、血管损害) □类风湿性关节炎 □心脏病合并心功能不全2级及以上 □慢性再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 □糖尿病并发心、脑、肾等器官的功能损害 □肝硬化 □慢性肾小球肾炎 □慢性肾衰竭（药物治疗） □慢性肾衰竭（透析治疗） □器官移植术后抗排异治疗 □恶性肿瘤放、化疗治疗 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单 □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 社保局专家库专家审核意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 社保局复核意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 科室 意见 签名： 年 月 日 社保局分 管领导审 批意见 签名： 年 月 日 医保例会 审批意见 年 月 日 说明：1、申请时请携带住院病历、湛江市城镇职工基本医疗保险住院手册备查。 2、受理申报时间为每年的5月、11月。 3、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。 4、申请恶性肿瘤放、化疗，要提供医院开具的近期（即一个月内）门诊放、化疗的疾病诊断证明书。