浙江省执业医师注册康体检表.doc

浙江省执业医师注册健康体检表 体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 半年内免 冠二寸 照 片 医院骑缝章 医 师 资 格 户 籍 所 在 地 拟 聘 机 构 既 往 病 史 家 族 史 耳 鼻 喉 科 眼 视力 左 矫正视力 左 其他眼疾 医师签名： 右 右 耳 听力 左 耳疾 右 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其他 外科 甲状腺 脊柱 医师签名： 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其他 内 科 血 压 医师签名： 神经精神系统 呼 吸 系 统 循 环 系 统 消 化 系 统 其 他 实验室检查 检验者签字： 胸部影像检查 医师签字： 其 他 检 查 检查者签字： 主检医师意见 主检签字： 注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。 2、体检表交注册机关。