铜川市医疗保险异地置（驻外）人员申报表.docVIP

铜川市医疗保险异地安置（驻外）人员申报表 医 保 证 号 姓 名 人员类别 在职□ 退休□ 离休□ 联 系 地 址 单位编号 身 份 证 号 联系电话 异地安置原因 安置□ 安居□ 派驻□ 其它□（请说明） 定 点 医 疗 机 构 名 称： 名 称： 名 称： 地 址： 地 址： 地 址： 联 系 人： 联 系 人： 联 系 人： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 医院级别： 一级□ 二级□ 三级□ 医院级别： 一级□ 二级□ 三级□ 医院级别： 一级□ 二级□ 三级□ 医院签章： 年 月 日 医院签章： 年 月 日 医院签章： 年 月 日 居住地医保机构意见： （盖章） 年 月 日 单位意见： （盖章） 年 月 日 医保中心意见： （盖章） 年 月 日 备注： 1、办理申请时必须提供异地户口本复印件或单位派驻外地工作（学习）证明，选择三家非营利性乡级以上医疗机构，同时必须提供证明医院等级的材料，经居住地区医保经办机构签署意见并盖章后报送我中心。安置地在西安的参保人员应优先选择陕西省中医医院、西安市中心医院、西安高新医院。 2、异地安置人员需住院治疗时应在以上约定范围内的医院诊治，因约定医院条件所限无法诊治时应及时向我中心电话备案，所发生的医疗费用先有参保人员现金垫付。诊治结束后须提供全套病历复印件（住院病案首页、入院及出院记录、主要检查化验报告单、临时及长期医嘱、手术时提供手术记录单及麻醉记录单）、财政监印发票、费用清单、诊断证明、本申请表复印件等资料，由原单位填报报销单、汇总表后交我中心。 3、异地安置人员所选择定点医疗机构无变化时不需再填写本表。 4、本表一式叁份，原单位、我中心、个人各保存一份。 5、咨询联系电话：0919-2180315