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重症医学科管理与持续改进评价标准 科室： 检查日期： 年 月 日 检查人： 得分： 分 值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 扣分原因 扣分 得分 4 1、医护人员熟悉《执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《传染病防治法》《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规内容要求（4.3.1.1） ①科室人员对各项法律法规内容不了解 ②缺科室组织学习培训记录 2 2 6 2、应急预案：科室有关的应急预案，人员紧急替代方案，防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（4.9.5.2） ①无培训记录 ②无各项应急预案 ③人员对各项预案不知晓 2 2 2 8 3、重症医学科工作制度、岗位 职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征， 实行“危重程度评分”，定期评价 收住患者适宜性及临床诊疗治疗，并能以此评价改进措施有效性。有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施.（4.9.2.1） ①缺重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 ②无重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 ③缺入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 ④缺有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 ⑤缺培训材料。 ⑥缺抗菌药物使用与管理规定。 2 2 1 1 1 1 6 4、医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗；对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。（4.9.3.1） ①缺相关制度与程序； ②缺专业理论和技能培训； ③缺护理员、保洁员相关知识培训考核； ④缺对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 2 1 1 2 6 5、有合理使用血液与血液制品 的规范,有合理使用血液与血液制 品的督查记录及处理措施. 缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 2 2 2 2 6、落实核心制度的相关规定与措施；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责；有多学科协作与支持机制。通过重症医学科和相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。（4.9.3.2） ①缺落实核心制度的相关规定与措施 ②患者诊疗活动医师资格不符合要求 ③缺多学科协作与支持机制。 1 1 1 5 7、医疗安全不良事件报告制度：发生医疗安全不良事件应以书面报告的形式在48小时内上报医务科科室登记科室登记2次，主治医师每日1次，住院医师每日2次采取直接询问病人及抽查病历进行检查 13、疑难危重病例讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持按规定时间进行讨论并记录于病历及专用讨论记录本中。 ①病危病人未上报； ②病程录无讨论记录； ③未在专用记录本上书写； ④病危病人上报不及时； 1 1 1 1 8 14、值班交接班制度：值班人员需具备执业资格，不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向并携带手机，总值班将进行检查，病房设立专用交接班登记本，值班医生必须每日认真书写交接班记录，每班都应有记录，危重患者要书面及床头双交接班 ①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③有事外出未告知值班人员去向 ④交接班本存在漏交或漏接情况 ⑤未按时书写； ⑥由未取得资格人员书写； ⑦未按照规定进行交接班； ⑧交接班内容不具体 1 1 1 1 1 1 1 1 9 15、会诊制度：急会诊被邀人员须在10分钟内到位，24小时内完成，，请外院会诊或外院请会诊办理相关手续10分钟内到位24小时内完成请外院会诊或外院请会诊办理相关手续