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保险学教学案例分析 谢母诉信诚300万索赔案 案情简介 2001年10月5日，投保人谢先生在听取信诚人寿保险公司代理人黄女士对“[运筹]智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保书和健康告知书，投保主险投资连结保险保额100万元、附加险长期意外伤害保险保额200万元。同年10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但仍未提交财务状况证明。 10月18日凌晨1时许，谢先生在意外事故中遇害身亡。 案情争议 11月18日，保险公司收到谢先生的体检报告后，安排代理人黄女士通知谢先生办理财产的告知手续及补缴保费18.7元。黄女士在通知的过程中得知谢先生已身故。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。 ? ?2001年11月13日，谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。??2002年1月14日，保险公司向谢母出具理赔函，称根据“[运筹]智选投资连结保险”条款第22条的规定(主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任)，同意向受益人支付主险保险补偿金100万元。同时，根据“附加长期意外伤害保险”条款第5条的规定(主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始)，认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金200万元。??受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，2002年7月16日，向广州市天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。  一审法院审理 2002年8月28日上午，广州市天河区人民法院开庭审理了这起数额巨大的保险理赔纠纷。 ???一审法院经审理后认为，投保人填写的投保书中已经列明了投保人谢某与保险公司的权利义务，意味着双方已经就保险合同的条款达成一致意见，符合《保险法》第13条的规定。且投保人谢某已于签署投保书的次日，向保险公司缴付了首期保费，已履行了其作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，因此，此案争议的附加长期意外伤害保险合同已经成立。? ????信诚附加长期意外伤害保险合同条款是上诉人预先制定、重复使用的格式合同条款，其第5条第1款中的“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”未约定保险公司何时同意承保及以何种方式同意承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于被保险人的解释，应视为合同已经生效。 ????投保人谢某已依保险公司的安排，到指定的医院进行了体检，已履行了健康告知义务。保险公司凭投保人的体检报告及财务资料对其进行健康审查及财务审查实为保险公司的内部规定，法律、法规对此并无强制性的规定，故保险公司以其未收到投保人的体检报告为由，称其未同意承保理由不足，法院不予认定。 ????基于以上理由，一审法院判决，保险公司拒绝赔付附加意外伤害保险金200万元，实属违约，应负违约责任，信诚人寿保险公司应依照条款，向谢某的受益人赔付附加险保险金200万元，并支付从2002年1月15日起至付清保险赔款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，及案件受理费20250元。  二审判决 信诚人寿保险公司不服一审判决，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院经过一年多的审理，对此案涉及的几个关键性问题均作出与一审法院截然不同的判断，并于2004年11月作出判决认为：至谢先生遇害身亡时，上诉人尚未作出核保的承诺，亦未出具保单，故附加长期意外伤害保险承担保险责任期间尚未开始，上诉人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。 ????广州市中级人民法院撤消了广州市天河区人民法院的