支气管哮喘的诊治进展.pptVIP

概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 哮喘的炎症学说 老观念--痉挛学说反复解痉治疗 新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质--此“炎”非彼“炎” Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 〔流行病学〕全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 (一)分期　 　根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上(新版“指南”2008 )。 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 　　1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1 表1 正规治疗前哮喘严重度分级 表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 容易误诊的疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。 并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病 二、哮喘控制的标准 1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应 三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗 糖皮质激素治疗哮喘作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 激素治疗哮喘的作用机制为： 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上β2受体的合成。 哮喘的激素治疗-吸入给药 适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能较好的控制哮喘。 2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 哮喘的激素治疗-口服给药 适应症：①中、重度哮喘急性发作； ②重度持续哮喘早期。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。 泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/d。 3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1000mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 哮喘的激素治疗-静脉给药 适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素及剂量： ①甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-