下呼吸道感染的病原学研究与治疗进展.pdfVIP

竺——一——多查生全里壁兰兰兰：皇墨苎堡圭竺些塑兰查全竖 下呼吸道感染的病原学研究及治疗进展 刘又宁余丹阳 解放军总医院呼吸科北京100853 下呼吸道感染是临床常见病，也是导致死亡的主要原因之一。随着致病原构成谱的不断变化以及致病 菌耐药性的快速发展，下呼吸道感染的诊疗难度日益增大。如何改善呼吸系感染的临床疗效、降低病死率、 减少医疗费用消耗、遏制致病菌耐药性的发展，一直为临床医生所关注。由于历史的原圜，我国呼吸系感 染的临床诊疗水平和科研工作长期受经济发展水平的制约，与发达国家曾经有较大差距。近年来，我国呼 吸界主动加强了与临床微生物学家、临床药理学家和流行病学家的联系，在。F呼吸道致病原的流行状况、 临床常见致病菌的耐药机制及对策、抗菌药物的合理应用等方面开展了深入的调查和研究工作，迅速缩小 了与发达国家的著距，为进一步规范呼吸系感染的临床诊疗工作，提高我国呼吸系感染临床诊疗的整体水 平奠定了良好基础。 一、社区获得性肺炎(CAP)致病原的构成情况 CAP的致病原包括细菌、病毒以及多种非典型致病原，构成情况比较复杂，常因地区、人群、季节的 不同而变化。根据国外的流行病学调查资料，肺炎链球菌仍然是CAP晟常见的致病原，流感嗜血杆菌也 较为常见，而肺炎支原体、肺炎衣原体、军团苗等非典型致病原在CAP中的重要性正在逐渐增加。我国 CAP的大规模流行病学调查资料较为有限。2001年，北京地区和上海地区在开展了地区性多中心的CAP 致病原流彳亍病学调查。解放军总医院、北京大学第三医院、北京友谊医院和海军总医院参加了北京地区的 肺炎克雷伯菌6．8％)，而非典型病原体(包括肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌)的感染合计达到了 26．2％，其中肺炎支原体感染率高达22，3％。上海地区的调查共有复旦大学附属华山医院、上海第二医科 大学附属瑞金医院、上海交通大学附属第一人民医院、第二军医大学长征医院、复旦大学附属儿科医院和 肺炎克雷伯菌4．1％、肺炎链球菌2．5％)，非典型病原体感染率33．6％(其中肺炎支原体26．7％、肺炎农 原体7．0％、嗜肺军团菌2．9％)，细菌和非典型病原体的混合感染有6．1％。在此基础上，中华医学会呼吸 病分会于2003年又组织开展了两项全国性的CAP致病原流行病学调查，与此前的地区性调查相比，这两 项调查不仅参加单位更多、覆盖面更广，而且更加重视地区因素、季节因素、年龄因素以及入选前抗菌药 专题报告：下呼吸道感染的病原学研究厦治疗进展 3l 物使用情况对致病原构成情况的影响，在设计调查方案时对病例入选方法提出了更为严格的要求。根据这 资料相比，既往我国CAP患者中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的分离率普遍较低，但是，在这两项调查中， 由于有意识地加强了苛养菌分离培养技术的培训工作，使苛养茁的分离率有了显著提高，其中，肺炎链球 的28．4％)，与欧美发达国家的调查结果基本一致。从上述调查结果看，肺炎支原体的感染比例已经超过肺 炎链球菌，成为我国成人CAP的首要致病原，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是最为常见的CAP致病菌。 此外，在这两项调查中，细菌与非典型致病原的混合感染均占有相当大的比例，与单纯细菌感染和单纯非 典型致病原感染相比，此类感染的治疗难度更大，应引起临床医生的重视。 值得注意的是，在上述两个调查中，均有超过50％的CAP病例既未检出致病细菌，也无肺炎支原体、 肺炎衣原体或嗜肺军团菌等非典型致病原感染的证据，类似结果国外也有多家报道。尽管Ruiz．Gonzalez 等通过胸壁细针抽吸肺组织物细菌培养将致病原的总检出率提高到了83％，但是，在CAP的临床诊疗工 作中，胸壁细针抽吸肺组织物细菌培养不可能做为常规手段，有相当部分的CAP病例可能最终也无法获 得病原学资料，这与医院获得性感染有很大区别，因此，经验性治疗在CAP中占有非常重要的地位，而 经验性治疗的成败在很大程度上取决于临床医生是否能掌握本地区CAP致病原的流行特征并与患者的具 体情况有机地结合起来。 与细菌及非典型致病原相比，呼吸道病毒在成人CAP中的重要性长期以来一直不被临床医生所重视， 大多数的CAP流行病学调查也忽视了呼吸道病毒抗原或抗体的检测。昂近，一项来自西班牙的调查结果 显示，在免疫机制正常的CAP患者中，流感病毒、副流感病毒、呼吸道台胞病毒以及腺病毒的总体感染 也是CAP的重要致病原。呼吸道病毒在我国成人