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“三高”项目绩效自评报告 项目名称 项目单位 主管部门 考评类型 事前考评□ 事中考评□ 事后考评□ 考评方式：部门（单位）绩效自评□ 财政部门组织考评□ 考评机构：中介机构□ 部门（单位）考评组□ 财政考评组□ 年 月 日 一、项目基本概况 项目负责人 联系电话 地 址 邮编 项目起止时间 - 计划安排资金（万元） 实际到位资金（万元） 其中：中央财政 其中：中央财政 省财政 省财政 市县财政 市县财政 其它 其它 实际支出（万元） 二、项目支出明细情况 支出内容 （经济科目） 计划支出数 实际支出数 支出合计 三、项目考评情况 （一）项目基本情况 （二）综合考评意见 （说明总考评结论） 某某项目绩效考评得分表 一级指标1 得分 一级指标2 得分 一级指标3 得分 一级指标4 得分 … 项目 总得分 1、一级指标1考评情况分析 （说明得分原因分析，以及该一级指标所含二、三级指标得分情况分析） 2、一级指标2考评情况分析 …… （三）考评发现的问题 （四）相关意见与建议 （五）其他需要说明的问题 （六）相关附件 （一）绩效考评办法、依据 （二）绩效考评指标、评分标准、分值和结果 （三）考评机构认为需要作为考评报告附件的有关文件、资料等，以进一步解释和证明报告所反映的相关内容。 …… 四、考评人员 姓名 职称/职务 单 位 签字 考评组组长（签字）： 年 月 日 自评单位负责人或考评机构负责人 （签字并盖单位章）： 年 月 日 五、主管部门项目绩效自评报告 （对由若干子项目组成的自评项目，主管部门形成该项目汇总的总体绩效自评报告。） （一）项目基本概况 （二）项目绩效及考评结论 （三）考评发现的问题 （四）相关意见与建议 （五）附件 填 报 说 明 一、本考评报告由自评单位或考评机构填写，所有内容必须真实、准确。 二、封面填写 1．项目名称：须与项目批复文件一致。 2．项目单位：填写全称，不得省略。 3．主管部门：填写全称，不得省略。 4．考评类型：分为预算申报（事前）考评、实施过程（事中）考评和完成结果（事后）考评三种。属于预算申报情况考评的在“事前考评”后打√；属于跨年度支出项目中期考评的在“事中考评”后打√；属于项目完成后考评的在“事后考评”后打√。 5．考评方式：即指考评组织方式。属于部门（单位）自评的在“部门（单位）绩效自评”后打√；属于财政部门考评的在“财政部门组织考评”后打√。 6．考评机构：以部门（单位）内部人员为主实施考评的在“部门（单位）考评组”后打√；以财政部门内部人员为主实施考评的在“财政考评组”后打√；委托中介机构实施考评的在“中介机构”后打√。 三、考评报告表格内容填写 1．项目负责人：当项目负责人有多个时，项目负责人、联系电话、地址和邮编等栏目，可调整格式，逐个填写。 2．项目起止时间：按照项目预算批复至项目完工（竣工验收）的实际时间填写。 3．项目支出明细情况：按照实际支出内容（经济科目）不同，对照项目申报书中的项目支出明细和实际支出情况对应填写。 4．项目考评情况：按照附件6的自评指标，考评组分析各级指标的得分情况，给出项目的考评结论。 5．考评指标：按照“省级预算支出项目绩效考评指标”（附件6）中的“指标”填列，也可根据实际情况有所增减。 6．考评等次：按照综合得分（S）的分值填写相应的考评等次。考评等次分为优秀（S≥95）、良好（95＞S≥85）、合格（85＞S≥60）、不合格（S＜60）4个考评等次。 7．考评人员：填写参与项目考评的所有成员名单，并由各成员签字确认。 四、主管部门项目绩效自评报告 对由若干子项目组成的自评项目，在各实施单位自评基础上，主管部门形成该项目汇总的总体绩效自评报告。 （一）项目基本概况 1.项目立项：项目的实施依据、涉及范围、主要内容、用途、绩效目标以及预期主要经济、社会、生态环境效益等。 2.项目执行：项目的进展及目标、计划调整情况；绩效总体目标和阶段性绩效目标的完成情况；项目总投入，财政拨