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股权质押登记申请表 出质方 填 写 出质人名称 出质人证照号码 出质人权益账号 经办人姓名 经办人联系电话 质权方填写 质权人名称 质权人证照号码 经办人姓名 经办人联系电话 出质股权 信息 股 权 类 别 □有限责任公司股权 □股份有限公司股权 出质股权数额 质押担保金额 出质股权所在公司 质押期限 不设具体期限，解除质押登记由出质双方申请办理。 郑重承诺 一、出质人声明：上述出质股权未设立任何担保，未受司法机关冻结、查封，没有权属争议；保证对出质股权拥有完全的、充分的处分权；保证出质股权不是法律法规禁止或限制转让的股权。 二、质权人声明：已对上述股权进行必要审查，知悉现行法律、法规对于质物的限制性规定。 三、质押双方共同声明：1、对申请材料的真实性、质权合同的合法性、有效性负责。2、保证本次质押行为真实、合法、有效。3、质押期限根据质押合同确定。4、登记事项发生变更及质押期限到期申请人应及时办理相关手续。5、因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。 出质方签字（盖章）： 质权方签字（盖章）： 出质方经办人签字： 质权方经办人签字： 年 月 日 年 月 日 股权所在公司确认 已知悉该股东股权质押行为，该股权质押未违反《公司法》以及本公司章程的规定。予以确认。 公司（盖章） 安徽省股权登记结算有限责任公司制