佛山市社会保险追溯补缴社保费申请审核表.docVIP

佛山市社会保险追溯补缴社保费申请审核表 单位名称（盖章） ： 单位社保编号： 荷 申请 单位及申请人填 写 姓 名 身份证号 码 社保编号 户籍 □城镇□农户 应参未参申请补缴社保费的原因 申请补缴险种 □ 养老保险 □ 医疗保险 □ 生育保险 □ 失业保险 □ 工伤保险 原已参加以上某险种的，则勾选其他未参加的险种；按粤人社发[2011]237号申请补缴的只能补缴单项养老险。 补缴 时段 年 月 至 年 月 补缴时段各年度缴费工资 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 年 月至 年 月， 月均工资： 元； 本人悉知社会保险的补缴政策。经核对，追溯补缴的信息准确无误，现予以确认。 参保人确认签名： 联系电话： 确认时间：20 年 月 日 单位经办人签名： 联系电话： 申请时间：20 年 月 日 社保部门审批 经办人受 理 意 见 经初核，符合□《社会保险法》 □粤人社发[2011]237号的追溯补缴条件，予以受理。受理的资料如下：□ 单位补缴申请书 □追溯补缴社保费申请表 □ 工资表复印件 □《劳动合同书》复印件 □参保人身份证复印件 □ 人社部门出具的补缴社保费文书资料 □ 其他 签 名： 20 年 月 日 科室 负责人审 核 意 见 签 名： 20 年 月 日 局领导 审 核 意 见 签 名： 20