珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格.docVIP

珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格 申 请 表 申请单位： 申请时间： 珠海市人力资源和社会保障局 制填报说明 一、要求填写清楚，内容真实。 二、提交本申请时，须附以下材料： （一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《组织机构代码证》原件、复印件。 （二）经营场所产权证明或租赁合同原件、复印件。 （三）工作人员名册、社会保险参保凭证。 （四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证、工作人员劳动合同书原件、复印件。 （五）市物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。 三、此表一式二份。 药店名称 营业执照号 药品经营许可证号 GSP认证号 所有制形式 单位地址 经营场所使用期限 联系人 联系电话 单 位 开 户 银 行 账 号 (社保业务代理银行） 人员构成 药学技术人员数 执业药师： 药师： 其中中药师： 西药师： 营业人员数 参保人数 合 计 单 位 申 请 申请珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格。 （盖 章） 法人代表（负责人）签名： 年 月 日 —1—