心血管常见病的特殊问题.pptVIP

心血管常见病的特殊问题 主要内容 第一部分：肺源性心脏病 第二部分：冠状动脉粥样硬化性心脏病 第三部分：室性心律失常 第一部分 肺源性心脏病 1、利尿剂的应用 2、合并左心衰诊断 3、下肢深静脉血栓的预防 右心衰-浮肿的特点 右室收缩压升高和肺动脉高压，右心室负荷增加，右心室扩大和衰竭。体静脉淤血，静脉压升高，水渗入组织间隙，致浆膜腔、浮肿。 长期营养不良，还存在低蛋白因素。 存在明显水钠储留， 有心室充盈压增高表现， 有应用利尿剂的指征。 利尿剂的作用和副作用 作用：1、减少钠、水潴留； 2、心室充盈压下降，改善循环，纠正低氧血症。 副作用：1、血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞； 2、血栓形成； 3、 电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常； 4、神经、内分泌系统激活； 5、低血压、氮质血症。 利尿剂的应用原则 除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。 应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速 尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。 水钠潴留的程度 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。 利尿剂的严格指征 ??? ? （ 1 ）轻度水肿可不用利尿剂，只需卧床休息，控制呼吸道感染和改善肺心功能等措施，随着感染被控制，低氧血症和高碳酸血症的纠正，水肿便可自行消退。 ? ? （ 2 ）中度水肿必须使用缓和利尿剂，安体舒通、氨苯喋啶 双氢氯噻嗪。 ? ? （ 3 ）重度水肿，一般利尿剂疗效不满意时可考虑使用速尿，其试探剂量为 10 毫克，然后视尿量多少，亦可增至每日 20~30 毫克。同时用抗醛固酮利尿剂如安体舒通。肾功能衰竭，氮质血症伴少尿或无尿的患者则应考虑较大剂量的速尿静脉注射处理。 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 RALES试验表明，小剂量螺内酯（20 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。 咳嗽：与ACEI,ARB. 肺心病-左心衰竭 少见；（双管齐下？） 伴发的高血压或冠心病等； 继发于肺心病： 心肌缺氧、高能磷酸键合成降低，心功能受损； 反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用； 酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等。 鉴 别 方 法 由于心衰和肺部疾病均以呼吸困难为主要症状，鉴别这两种疾病以及当二者并存时判断心源性和肺源性成分的比例非常重要。 运动试验、气体交换检测、血气分析。 BNP（B-脑钠肽） 呼吸困难多由心肺疾病引起，鉴别“心源性哮喘”与“肺源性哮喘”经常是令临床医生棘手的问题。Morrison等［2］对321例急性呼吸困难的患者进行快速法BNP检测，发现心力衰竭的134例患者的BNP平均值(758.5±798?pg/ml?)明显高于85例肺部疾病患者（0.001±10pg/ml）?（p＜0.001），从而证实BNP能快速鉴别呼吸困难的病因。 BNP诊断心力衰竭敏感而且特异，可作为呼吸困难鉴别诊断的一个指标。 左心衰分类（机理） 舒张功能减退：E峰≤A峰 收缩功能减退：心室壁增厚率下降、收缩幅度降低 混合型：舒张功能减退+收缩功能减退 心功能判断 最主要的无创方法：心脏超声心电图 1、二维超声（B超） 2、线型超声（M超） 3、频谱多普勒（PW,CW） 4、彩色多普勒（彩超） 舒张功能正常 舒张功能减退 左心室收缩前后 立方公式 处理原则不同 1、改善舒张功能，负性肌力药物：β-受体阻滞剂。 2、强心，正性肌力药物：洋地黄类、β-受体兴奋剂。 血栓预防——指南 卧床 红细胞增多症 脱水 无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素。 摘自2002年版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 第二部分 冠心病 1、分型 2、诊断要点 3、诊断的金标准 4、明确诊断的重要性 分型 隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗塞型冠心病 心力衰竭型和心律失常型冠心病 猝死型冠心病 五种类型 特点 （1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人