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坪山新区创新创业专项资金申请表 （商贸业、物流业、旅游业类） 项目名称： 申报企业（盖章）： 填表日期： 年 月 日 联系人： 电话： 手 机： 传真： E-mail： 单位网址： 深圳市坪山新区经济服务局　制 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《坪山新区创新创业专项资金管理办法》、《坪山新区创新创业专项资金管理办法实施细则》和《填表说明》的相关规定,并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： 一、本申请资料仅为向坪山新区经济服务局申请坪山新区创新创业专项资金目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审（或部门审核）且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 二、本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，坪山新区经济服务局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致坪山新区经济服务局或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。 三、本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与审核的政府部门工作人员及参与评审的专家公开。坪山新区经济服务局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。坪山新区经济服务局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，坪山新区经济服务局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 法定代表人（签字）： 单位（盖章）： 一、申报企业基本情况 企业名称 注册地址 税务登记地址 成立时间 年　 月 注册资本 法定代表人姓名 身份证号码 企业类型 商业：□批发 □零售 □大型综合超市 □连锁专卖 □电子商贸□其他 物流：□仓储 □配送 □综合物流 □其它 旅游：□景点 □酒店 □旅行社 □其它 企业性质 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其它 生产/经营面积 自有： ㎡；租用： ㎡ 经营范围 股权结构 股东名称 出资方式 金额（万元） 股权比例（%） 员工总数 人（其中：具有专业资质或本科以上 人） 近三年度（ — 年）主要经济指标 上年度（ 年）主要经济指标 总资产 万元 固定资产 万元 净资产 万元 销售/营业收入 万元 净利润 万元 纳税总额 万元 上两年度（ 年）净利润 万元 上三年度（ 年）净利润 万元 企业资质 符合《实施细则》中扶持的条件 相关资质认证、称号 企业有无如下违法违规行为 □欠税 □欠薪 □假冒伪劣商品 □走私 □安全生产事故 □其他不法行为 二、项目基本情况 项目名称 所属行业 重点项目 □是（□市重点 □区重点） □否 知名品牌 □是 □否 营销、管理或 技术先进性 □国内领先 □一般 行业核心竞争力 □有 □无 投资总额 万元 项目地址 资金来源 1、自有资金 万元； 2、借贷资金 万元； 占地面积 ㎡ 年营业额 万元 建筑面积 ㎡ 年利润 万元 年纳税 万元 符合申请资助额度： 万元 资助类别 （只能选择一项） 商业：□大型专业市场 □世界500强经销商（总代理）商 □连锁企业总部建设 □知名品牌店开设分店 □连锁商业企业开设分店 □其它 物流：□物流企业（合资） □物流企业（独资） □其它 旅游：□获得三星级以上评定□获得三A级景区（点）以上评定 □获得百强旅行社称号□获得“绿色饭店”、“绿色景区”称号 资助项目建设情况简述： 三、本申请所附材料清单 序号 附件名称 是否提供 1 营业执照复印件。 口 2 组织机构代码证复印件。 口 3 税务登记证复印件（国税）。 口 4 税务登记证复印件（地税）。 口 5 法定代表人身份证复印件和签字样本。 口 6 上年度经审计的财务报告、最近三个月的会计报表（含资