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苏州工业园区参保工伤职工与用人单位终止解除.doc
苏州工业园区参保工伤职工与用人单位终止解除
工伤职工姓名 个人编号 伤残等级 公民身份证号码 出生日期 年 月 日 单位编号 单位名称 职工本人意见 本人已于 年 ___月 日与
(用人单位)□终止□解除劳动关系,现申请办理一次性工伤医疗补助金,委托用人单位领取。
工伤职工签名:
年 月 日 计算方法 一次性工伤医疗补助金=苏州市人口平均预期寿命与员工解除、终止劳动关系时年龄之差×待遇系数×苏州市上年职工月平均工资。
患职业病的工伤职工,一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发40%。
其中苏州市人口平均预期寿命与员工离职时年龄之差进位取整。 用人单位意见 该员工已于 年 ___月 日□终止□解除劳动关系,现受工伤职工委托,向“中心”申领一次性工伤医疗补助金。本单位将收到该款项后支付给员工。
联系电话:
经办人:
单位盖章:
年 月 日 苏州市上年职工月
平均工资 单位:元 苏州市人口预期寿命 2011年7月1日
至12年6月30日 3797 81.01 2012年7月1日
至13年6月30日 4305 81.56 工伤伤残等级与待遇系数对应表 级数 5 6 7 系数 1.4 1.2 1 级数 8 9 10 系数 0.8 0.4 0.2 用人单位与五至十级工伤职工解除或终止劳动关系后由用人单位分别发给1-36个月的一次性伤残就业补助金(见下表)。伤残就业补助金计发基数为解除、终止劳动关系时苏州市上年职工月平均工资。工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后,工伤保险关系终止。 年龄
等级 20周岁以下 20—30周岁 30—40周岁 40—50周岁 50—55周岁 55—60周岁 五级 36 30 24 18 12 6 六级 30 25 20 15 10 5 七级 24 20 16 12 8 4 八级 18 15 12 9 6 3 九级 12 10 8 6 4 2 十级 6 5 4 3 2 1 劳动关系后一次性工伤医疗补助金申请表
说明:1.本表由用人单位与五至十级工伤职工解除或终止劳动关系后申请办理一次性工伤医疗补助金时填写。
2.本表经工伤职工本人签字确认后,由单位持经园区劳动保障部门盖章确认的《苏州工业园区用人单位办理退工手续备案表》、工伤职工的《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》等材料,到社保经办机构办理。
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