国立中央大学动物实验变更申请表.docVIP

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2017-08-19 发布于上海
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国立中央大学动物实验变更申请表.doc

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國立中央大學動物實驗變更申請表一、計畫主持人名稱：職稱：聯絡人及電話：電話：二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練類 □其他四、前項動物實驗計畫需做下列之修正：(※請檢附原已核准之申請文件) （如計畫主持人或計畫名稱變更，須重新填寫一份動物實驗申請表，請勿填寫此表。） 1.進行動物實驗之執行期限變更： 2.實驗中所需動物變更（請說明所需更改之種類、品種、數量及理由）： 3.研究計畫所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟之等設計變更（含動物保定、注射麻醉、手術及術後照顧等）： 4.負責進行動物實驗之相關人員變更： 5.其他變更：計畫主持人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。計畫主持人簽名：日期單位主管簽名：日期隔頁線審查結果：照案通過應改善後複審不通過，原因：評審人簽章：日期實驗動物照護及使用委員會 (或小組) ：日期召集人簽章 2 原核准編號 (自填) 103年版