助产机构申请（表格）. - 北京通州.docVIP

医疗保健机构办理助产技术服务申请须知 一、受理范围：辖区内的医疗机构助产技术服务行政许可的申请。 二、需提交材料： 1、填写《母婴保健技术服务执业许可申请表（助产技术服务）》及《母婴保健技术许可申请登记书（助产技术服务）》（一式两份）； 2、《医疗机构执业许可证》及其副本； 3、原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本（原件） 4、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； 5、开展母婴保健技术服务的规章、制度（制成目录递交）； 6、分娩区平面图 7、区卫生局规定提交的其他材料。 以上提供的材料中： 1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。 2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档； 3、凡专门为申请本项目而出具的材料，必须提供原件并存档。 4、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。 5、凡法人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。 三、办理时限：自受理申请之日起20个工作日内完成。 四、咨询电话69512436； 办理部门名称：北京市通州区投资服务中心卫生局服务受理部 办公时间：周一至周五8：00～11：30; 14：00～17：00,节假日除外。 办公地址：北京市通州区综合服务大厅新华大街140号 邮编：101100 母婴保健技术服务执业许可申请表 （助产技术服务） 被申请机关： 申请单位名称： 地 址： 机构类别： 所有制形式: 法 人： 联 系 人： 申请技术 服务项目 （注明级别） 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 1 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （助产技术服务） 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 医疗保健机构代码（登记号） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 2 填 表 说 明 1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 2、申请书封面“申请单位”加盖公章。 3、此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。 4、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 5、表（一） 所有制形式、隶属关系、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6、表（一） 法定代表人是指， 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表（二） 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目，其中04，05，06，07，14，15，16，17为必填项目，其他各项为选填项目。 8、表（三） 妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其他为选填项目。 8、表（四） 只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 10、表（五）、（六）、（七）按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本标准》的标准逐项填写。 11、表（八）要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。 3 （一）医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制 （5