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附表一：施工企业（监理）用表
建筑施工预防坍塌事故专项检查记录表
施工企业（章）： 监理单位（章）：
工程名称
结构类型
面 积 建设单位
工程地址 检查内容 存在问题 整改情况 整改负责人签名 1、危险性较大分部分项工程专项施工方案的编制、审核、审批、论证等（个） 2、脚手架进场材料（钢管、扣件抽检）等情况（项） 3、.脚手架、模板支撑体系搭设情况（处） 4、模板支撑体系和混凝土浇筑工序等作业情况（项） 5、起重机械安装、拆卸及验收等情况（台） 6、起重机械定期检查、维护及保养等情况（台） 7、现场隐患排查治理及整改情况（条） 8、冬季施工各项针对性措施的落实情况（处），（结合“关于开展建筑施工现场冬季施工专项检查的通知”要求） 检查人员
签 名 施工单位：
监理单位：
日 期： 月 日 整改复查
人员签名 施工单位：
监理单位：
日 期： 月 日 注：施工、监理单位相关检查人员对工程自查后填写本表“存在问题”项（并注明各项检查数量），签字确认后由项目部落实专人负责整改，完成后，施工、监理单位进行复查并确认整改结果是否符合要求，全部整改完毕并符合要求后签字盖章置于工地现场备查。
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