术后恶心呕吐研究和临床规范化治疗进展.pdfVIP

31．术后恶心呕吐研究及临床规范化治疗进展 北京协和医院麻醉科刘慧丽综述黄宇光审校 术后恶心呕吐(PONV)是常见的术后并发症，使病人的术后恢复期满意度下降，并可导致迸一 步不良后果。虽然经过不断研究并出现了新型治疗药物，但高危病人PONV的发生率可高达70—80 ％“1。本文就PONV的有关生理和危险因素进行综述，并介绍最新的规范化管理指南，以指导临床 PONV防治，提高围术期麻醉管理质量。 (一)呕吐的生理 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构，临近第四脑室脚，对整个呕吐过程进行调控。电刺激该区可使 动物出现呕吐动作，而切除该区的动物不再出现呕吐吲。呕吐中枢接受来自胃肠道、化学感受器催吐 区、前庭器官、小脑、高位中枢和脑干、孤束核的冲动传人，整合后经第V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ对脑 神经传送至胃肠道、经脊神经传送至膈肌和腹肌，从而引起呕吐动作口1。 与麻醉密切相关的是临近极后区的化学感受器催吐区。化学感受器催吐区位于第四脑室外侧壁， 是一个高度毛细血管化的结构，而且在血脑屏障之外，因此内环境或脑脊液的改变很容易导致化学 感受器催吐区的激活；同时该区富含多巴胺受体、胆碱能受体、5一羟色胺受体、组胺受体、肾上腺 素能受体、阿片受体、神经激肽受体和大麻酯受体，阻断以上受体是止吐药物的抗呕吐作用基础嘲。 (二)PONV的危险因素 影响PONV发生率的主要包括病人因素、手术种类和手术持续时间以及麻醉因素。 病人因素 ‘ 年龄：婴幼儿术后呕吐的发生率是成人的2—3倍，发生率随年龄增长而增加，11—14岁达到 高峰。而成年后PONV随年龄增长而下降，每增长10岁，PONV的发生率下降13％f5】。 性别：女性术后恶-t二,ng吐的发生率是男性的3倍。性别的差异在青春期前和老年人并不明显， 说明女性PONV的发生率较高可能与血浆促性腺激素有关嘲。 体型：肥胖与PONV发生率呈正相关。原因之一是脂肪组织对吸人麻醉药的蓄积增加，而且 肥胖病人出现困难气道的几率增加，面罩通气时胃内进气较多p1。 晕动症病史或PONV史：出现PONV的几率增加2—3倍。病人体内存在暗示作用的呕吐 反射弧，并且可能变得比较活跃喁】。 吸烟： 吸烟使PONV的风险下降34％，这可能是烟草烟雾的酶诱导作用的结果嘲。 手术因素 手术种类：实施某些特定手术时，PONy的发生率持续增加，包括腹腔镜检查，耳一鼻一咽 手术，神经外科手术、斜视手术等。门诊当t3手术中，膝关节镜检查、体外超声波碎石、刮宫手术 切除术等…”。 的几率为2．8％，而15 30一min，PONV的风险增加59％”01。 麻醉相关因素 术前用药：术前应用阿片类药物可增加PONV的几率，Riding发现10mg吗啡作为术前用药， 使PONV的发生率增加3倍，加用阿托品后发生率可下降近一半“羽。 麻醉方式 研究表明与其他麻醉方式相比，全麻使PONV发生率增加11倍n孙。 椎管内麻醉出现PONV的几率高于周围神经阻滞，这与交感神经阻滞导致的体位性低血压和呕 吐中枢缺氧有关“引。 围术期麻醉用药 笑气：避免使用笑气可降低病人出现PONV的几率，但只适用于有较高PONV风险的病人， 而且不能改善术后恶心的情况。笑气导致PONV的机制与延髓脑室周围(主要是化学感受器催吐区) 的多巴胺受体有关。术中停用笑气应警惕术中知晓的发生”51。 吸入麻醉药：乙醚和环丙烷更容易导致PONV。在导致PONV方面，目前常用的吸人麻醉药 2．78(1．79；4．31)和3．11(1．98；4．88)B3]。 异丙酚：异丙酚可降低PONV的发生率。应用异丙酚诱导并维持麻醉PONV发生率明显低于 用氟烷诱导并维持麻醉后PONV的发生率(18％vs34％)。异丙酚的止吐作用与拮抗多巴胺受体D2 有关m1。 术后管理 疼痛：疼痛可增加PONV发生率。一方面疼痛使胃排空延迟，另一方面疼痛时使用阿片类药 物也增加PONV风险。阿片类药物增加PONV的原因有三个方面，首先作用于化学感受器催吐区的 阿片受体，另外可增加前庭器官的敏感性，还可降低胃肠道的活动度””。 其他因素包括缺氧、低血压、早期进食，早期运动都与PONV相关。 (三)PONV的药物治疗 丁酰苯类药物氟哌利多也具有拮抗多巴胺受体的作用。研究表明，氟哌利多有较好