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非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 预评价报告备案号 建设项目生产能力 项目总投资预算 其中：安全设施投资预算 建设项目简介： 项目重大危险源，主要危险、危害因素： 预评价意见落实情况： 建设单位： （盖章） 年 月 日