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卫生部健康相关产品检验申请表 检验机构表(2-01)
样品名称 型号/规格 送检数量 类 别 性 状 批号或生产日期 保存期 保存条件 提供的其它
有关资料 申请检验目的 申报批件 检验要求 生产企业 生产地区 申请单位 地 址 邮 编 电 话 传 真 联系人 送检者（签字）： 送检日期：200 年 月 日 以下由检验机构填写：
经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。
接收者（签字）： 接收日期：200 年 月 日
注：1、本申请表一式两份，卫生部认定的检验机构和申请单位各执一份。
2、本表填写应完整、清晰、不需申明的项目请填写“无”。
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