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江苏省房屋建筑和市政基础设施工程施工 直接发包申请表 编号： 发包人名称 单位性质 报建日期 工程名称 建设地点 建设规模 资金来源 投资总额（万元） 发包内容 申请直接发包 理 由 拟定承包人 情 况 承 包 人 名 称 承包人资质等级 承包人资质证书编号 项 目 经 理 姓 名 项目经理资质等级 项目经理资质证书编号 联 系 人 联系电话 发包人意见： 发包人（公章） 法定代表人（签名）: 年 月 日