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《职业健康检查、职业病诊断机构资质续展审批》.doc
《职业健康检查、职业病诊断机构资质续展审批》
申报资料示范文本
职业健康检查机构资质 续展审批申报材料
示范文本
申请材料1.
编号:
职业健康检查机构资质续展申请表
?
?
?
?
?
?
?
申请单位: (公章)
法定代表人:?
填表日期:
?
?
?
?
中华人民共和国卫生部制
?填 写 说 明
1、本申请表由申请职业资质的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、呈报申请表时,须提交下列材料:
(2)既往职业健康检查工作总结报告
(3)现有专业技术人员名单
(4)现有仪器设备清单
(5)现行职业健康检查工作质量管理、报告、程序等文件
5、本申请表一式二份。
?单位名称 ? 地 址 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 传 真 资质证书号 ?? 有 效 期 年 月 日至 年 月 ?日 批准的职业健康检查项目
提交资料
□ 1.《职业健康检查机构批准证书》正、副本
□ 2.既往职业健康检查工作总结报告
□ 3.现有职业健康检查工作专业人员名单
□ 4.现有仪器设备清单
□ 5.现行职业健康检查质量管理、报告、程序等文件
□ 6.其它 申请单位法定代表人: (签字)
?
年 月 日
?
年 月 日
申请材料2.
该单位职业健康检查机构批准证书原件。
申请材料3.
既往工作总结报告和年度职业健康检查结果汇总表。即本单位获得职业健康检查机构资质以来的工作总结报告和分年度开展职业健康检查工作的年度汇总表(参考《安徽省职业健康检查培训教材》)。
申请材料4.
现有职业健康检查专业技术人员名单。
职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限 医师执业
证书编号 专业技术资格证书编号
申请材料5.
现有仪器设备清单。
职业健康检查仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 申请材料6.
现行质量管理文件:
1、职业健康检查工作程序;
2、职业健康检查质量控制文件(要有明确的质量管理部门、明确各部门的人员和相应职责);
3、职业健康检查结果报告制度(依据《职业健康技术规范》和《安徽省卫生系统职业病报告管理规定职业病诊断机构资质续 展审批申报材料
示范文本
申请材料1.
编号:
职业病诊断资质续展申请表
?
?
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?
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?
申请单位: (公章)
法定代表人:?
填表日期:
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?
中华人民共和国卫生部制
?填 写 说 明
1、本申请表由申请职业资质的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、呈报申请表时,须提交下列材料:
5、本申请表一式二份。
?单位名称 ? 地 址 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 传 真 资质证书号 ?? 有 效 期 年 月 日至 年 月 ?日 批准的职业病诊断项目
提交资料
□ 1.《职业病诊断机构批准证书》正、副本
□ 2.既往职业病诊断工作总结报告
□ 3.现有职业病诊断专业人员名单
□ 4.现有仪器设备清单
□ 5.现行职业病诊断质量管理、报告、程序等文件
□ 6.其它 申请单位法定代表人: (签字)
?
年 月 日
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