临床综述：急性冠脉综合症十年治疗进展.docVIP

本文中，来自比利时的 Frans Van de Werf 博士综述了急性冠脉综合症十年来的治疗进展，包括不断优化的抗血栓及血运重建治疗方案，强调平衡血栓栓塞和出血风险。全文发表于 9 月的 Nat Rev Cardiol 杂志。? 优化抗血栓治疗：新型抗凝药问世 过去十年，急性冠脉综合症（acute coronary syndromes，ACS）的治疗有了长足发展，特别是不断优化的抗血栓治疗。尽管如此，减少复发性缺血事件和降低出血并发症风险，以进一步改善 ACS 患者长期预后仍需更多努力。 10 年前，阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗成为所有 ACS 患者的标准疗法，尽管之前从未有研究证实这一双抗治疗能否使 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者获益。毫无疑问，过去十年大部分的临床研究都聚焦于寻找比阿司匹林和氯吡格雷双抗更加有效和安全的抗血栓治疗方案。 其中最成功的要数 PLATO 研究，其结果显示，与氯吡格雷相比，新型的 P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛（ticagrelor）能显著改善患者结局，包括复发性心肌梗死、支架内血栓形成、血管源性死亡以及全因死亡率。 该研究同时纳入 STEMI 以及非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。替格瑞洛的多效性，如升高血清腺苷水平等可能增加了患者的获益。虽然总体上该新型药物自发性出血率较低，但增加的颅内出血风险倾向仍需关注。 为何大型临床试验中，新型的 P2Y12 受体拮抗剂，如坎格雷洛（Cangrelor）、普拉格雷（Prasugrel）及替格瑞洛的结局指标优于氯吡格雷？ 可能的原因之一是，肝细胞色素 P450（CYP）酶基因的遗传变异能使氯吡格雷转化成其活性代谢产物。其等位基因可使 CYP 活性下降，几项研究证实，携带该类等位基因患者的氯吡格雷活性代谢产物水平下降，并且主要心血管事件风险增加。 因此那些接受氯吡格雷治疗，但存在 CYP 基因功能丧失性突变的患者，其支架内血栓形成风险相对更高。 血小板功能监测不改善患者预后 氯吡格雷抗血小板的个体差异性，使得不少研究开始关注血小板功能监测并根据结果调整治疗。 但令人意外的是，一项纳入 2440 例冠心病支架置入患者（NSTEMI 患者 657 例）的大型随机研究显示，血小板功能监测（根据结果调整治疗）1 年的临床结局指标并不优于标准抗血小板治疗（未监测血小板功能）。因此，基因检测及血小板功能监测并未成为接受氯吡格雷治疗患者的常规测试项目。 比伐卢定作用存在争议 目前在很多医院，比伐卢定（bivalirudin）已替代肝素进行抗凝治疗，特别是对于那些直接经皮冠脉介入（PCI）患者，而这一改变主要基于 HORIZONS-AMI 研究。该研究显示，比伐卢定组患者出血事件发生率及 30 天死亡率显著低于肝素加 GPIIb/IIIa 拮抗剂治疗组。然而另一单中心研究 HEAT-PPCI 的结果，却使得比伐卢定上述功效受到质疑。 该研究中 PCI 患者随机接受比伐卢定或肝素治疗，而 GPIIb/IIIa 拮抗剂仅用于有指征的急诊患者。结果显示，肝素治疗组缺血性事件少于比伐卢定组，并且令人意外的是，比伐卢定组出血并发症并未减少，相悖与之前的很多研究结果。这一研究数据是否足以改变临床应用，或者是否需要另一更大的多中心来研究来进一步明确仍处热议。 vorapaxar 和利伐沙班的抗栓作用 尽管 ACS 抗血栓治疗及早期血运重建都有了较大发展，其复发性缺血事件以及长期死亡率仍居高不下。其中的可能解释为，阿司匹林加氯吡格雷的双联抗血小板治疗无法对对复发性缺血事件提供长期保护。两项大型试验 TRA?2P 和 ATLAS-2，分别研究了在阿司匹林和氯吡格雷基础上，加用 vorapaxar 或利伐沙班（rivaroxaban）的抗栓作用。 Vorapaxar 为一类凝血酶受体 PAR-1（蛋白酶活化受体 1）拮抗剂，而利伐沙班为口服的凝血因子 Xa 抑制剂。虽然两项试验中的出血事件发生率都有所增加，特别是 TRA 2P 甚至因卒中病史患者的颅内出血发生率显著增加而提前终止这一亚组研究。 但是特定人群的确能从中获益。如对于超过 17000 名的既往心肌梗死病史患者，加用 Vorapaxar 能显著减少其心血管死亡、心肌再梗死及卒中风险，虽然中重度出血事件风险相应增加，但颅内出血事件并未显著增多。 ATLAS-2 显示，加用低剂量的利伐沙班（2.5mg 一天两次）也能显著减少心血管死亡、心肌梗死及中风复合终点事件的风险，并且令人意外的是，其同时能降低支架内血栓形成及全因死亡发生率。 但在阿司匹林合用替格瑞洛（ticagrelor）或普拉格雷（prasugrel）基础上，加用上述药物是否依旧安全有效仍不得而知。同样的，如果 Vorapaxar 或低剂量利伐沙