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几种特殊情况下哮喘的诊断与治疗 殷凯生 南京医科大学第一附属医院呼吸科 最新版本的GINA在强调以“临床控制”为防治哮喘的主要目标的同时，也指出，对于一些特殊情况下的支气管哮喘的诊治，除了遵照GINA的基本和共同原则外，尚应给予特殊的考虑。否则难以及时诊断和/或有效治疗。 特殊情况下的支气管哮喘，主要包括：（1）妊娠合并哮喘；（2）需要外科手术的哮喘；（3）合并鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉的哮喘；（4）职业性哮喘：（5）合并呼吸道感染的哮喘；（6）合并胃食管反流的哮喘；（7）阿司匹林诱发的哮喘和（8）过敏性哮喘等。由于时间问题，仅就其中的几种情况下哮喘的处理问题简要讨论如下。 一、妊娠期哮喘 妊娠期哮喘的发病率为3.8～8.4%，近几年发现其发病率有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3～1.3%。近期发现，有哮喘病史的女性患者中，有55%的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。哮喘发作时，特别是重症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇，而且发作时由于母体严重缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窘迫甚至死亡。所以，妊娠期哮喘发作处理不当将对孕妇及胎儿带来严重的影响。妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。 未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症（低体重新生儿和早产儿），这一危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。 2005年国际哮喘教育和预防工程组织（NAEPP）在总结了近十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，对阶梯治疗的药物作了更新（见表1） 表1 妊娠期和哺乳期哮喘阶梯式管理和治疗 临床分级 症状频率 肺功能（治疗前） 阶梯治疗 4级 重度持续 3级 中度持续 2级 轻度持续 1级 间歇 日间症状连续，夜间哮喘频繁。 每日均有症状，夜间症状1夜/周。 日间症状2天/周，但1次/日；夜间症状2夜/月。 日间症状≤2天/周；夜间症状≤2夜/月。 FEV1占预计值百分比≤60%,PEF变异率30% FEV1占预计值百分比在60%～80%，PEF变异率30%。 FEV1占预计值百分比≥80%, PEF变异率20%~30%。 FEV1占预计值百分比≥80%, PEF变异率20%。 首选：高剂量吸入激素,加长效吸入β2受体激动剂,如需要可加用口服激素(2mg/kg.d,60mg/d)。 次选：高剂量吸入激素，加缓释茶碱（5~12ug/ml） 首选：低剂量吸入激素联合长效吸入β2受体激动剂或中等剂量吸入激素（如需要，尤其是患者出现急性哮喘加重时）；中等剂量吸入激素加长效吸入β2受体激动剂。 次选：低剂量吸入激素加用茶碱或白三烯受体拮抗剂；中等剂量吸入激素加茶碱或白三烯受体拮抗剂。 首选：低剂量吸入激素 次选：色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱（5~12ug/ml）。 无需每日用药。 严重急性哮喘发作，平素肺功能正常、无症状的患者，可给予全身激素治疗。 1、目前推荐用于妊娠期哮喘治疗的药物： （1）沙丁胺醇：具有哮喘的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。 （2）吸入糖皮质激素（ICS）：ICS用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激素好。但是，没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素不安全。每天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。 （3）吸入低剂量的激素不能很好地控制症状的持续哮喘：可增加吸入激素的剂量，或者联合吸入长效β2受体激动剂（LABA）。 （4）口服激素：可以用于重症哮喘的患者。重症、不能控制的妊娠期哮喘显示出明确的对母体和胎儿存在的危险，给予这样的患者口服激素治疗是必要的。 2、妊娠期哮喘急性发作的药物治疗： （1）吸氧：使动脉血气指标维持在PaO2≥70mmHg或SaO2≥95%。 （2）雾化吸入短效β2受体激动剂（SABA）：开始60～90分钟内连续吸药3次，然后，再每1～2小时吸药1次； （3）静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：1mg/kg，每6～8小时给药1次，症状改善后逐步减量； （4）静脉给予氨茶碱：负荷量为6mg/kg，维持量为0.5mg/kg/h，调节给药量维持茶碱血药浓度在5～12ug/ml。 （5）皮下注射特布他林：若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg。 （6）辅助通气治疗：经过积极的治疗，若孕妇症状改善不明显，尤其是PaO270mmHg者应严密监测血气变化，对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。 二、需要外科手术的哮喘病人 哮喘病