室速诊断治疗(余国龙).docVIP

宽QRS心动过速的诊断与治疗 宽QRS心动过速的诊断与治疗是急诊科和心内科医师经常面临的临床问题，尽管有多种鉴别方法可供选择，但是由于这些方法大多复杂，难记，许多医师反应这些方法实用性不强，本文着重介绍对宽QRS心动过速诊断与治疗。 一、宽QRS心动过速的定义和分类 宽QRS心动过速指QRS宽度120 ms，频率100 bpm的一类心动过速。主要包括以下三类：室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，室上速伴旁道前传，室性心动过速（室速）。 二、宽QRS心动过速的诊断 一）、临床诊断与鉴别 1．病史??? 宽QRS心动过速伴严重器质性心脏病，如既往心肌梗死或严重心肌病，特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。 2、血流动力学因素 宽QRS心动过速血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者易引起血流动力学不稳定，出现血压降低、急性左心衰，甚至心源性休克等表现。 3．刺激迷走神经终止室上速，但室速不可终止??? 物理方法如Vaslva动作（深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽部反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终止的为室上速，室速是肯定不能终止的。 药物方法如静脉应用腺苷通常能终止室上速。但部分右室特发室速（又称腺苷敏感性室速）也可以被终止，需要注意鉴别。请注意对血流动力学的影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时，室上速患者可在短时间内急性左心衰或血压下降。 二）．心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法 1、室速主要特点：系起源于心室肌的快速心室激动，沿心室肌在室内传导，故有以下特点：①与室上性激动无关，心电图为房室分离；②心室除极与复极的方向及顺序异常：QRS波形态异常；③室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRS波时限延长（0.12s）。上述特点决定室速发作时的主要心电图特点为：房室分离，室率大于房率，QRS波群宽大、畸形。 三）．心电图诊断与鉴别诊断要点： 1、房室分离：P波振幅小难以认别 （1）应取12导联（或多导联）同步长描记录；（2）注意找P波，常选择II、III、aVF及V1导联。（3）在P波易出现的位置观察：P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置，注意上述部位形态改变，确定可疑的P波及最小PP间期或其倍数，在长描导联寻找P波出现规律； 在QRS波群后的J点和ST段处寻找是否有逆传P波。（4）食管心电图：P波显露最有效的方法之一 2、心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。 发生条件：心室律＜140次/分，无室房逆传，房室结传导功能正常。室性融合波是指室上性激动和室性异位激动同时激动心室，QRS波群形态介于室上性激动和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，应该对于每个波形逐个分析。心室夺获是室上性激动激动心室， QRS波群形态正常或伴差传。 3．QRS波群形态： （1）QRS时限：QRS时限是诊断室速的重要心电图指标，如果呈右束支阻滞图，时限140ms提示为室速；如呈左束支阻滞图，QRS时限160ms提示为室速，需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。 （2）QRS电轴：正常情况下，心电轴0°～＋90°。室速心室除极总方向与正常完全相反，心电轴可以落入－90°～±180°范围，即“无人区心电轴”；心电图表现为I、aVF导联QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向下，心电轴位于－90°～－150°。 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准优于无人区心电轴。 （4）胸前导联R波同向性：见约20％室速，V1～V6 导联QRS主波方向相同，均向上者称正向同向性，均向下者称负向同向性。负向同向性对室速诊断特异性几乎100％，此型室速起源于左室前壁，需要注意少数侧壁心梗室上速伴左束支阻滞时，受心肌梗死斑痕组织影响，V5、V6导联R波消失，可呈负向同向性，应注意鉴别；正向同向性诊断室速的特异性约为60％～70％，左后游离壁旁路的患者发生逆向型房室折返性心动过速时，与室速的鉴别比较困难。 （5）V1和V6导联QRS波群形态：右束支阻滞时 V1初始r波为小r波，V6R/S1。如果呈右束支阻滞型宽QRS心动过速：V1呈兔耳征（R波双峰，前锋高于后峰）、单向R波或qR型，初始r波30ms示室速；V6导联R/S1，则示室速。左束支阻滞时V1导联QRS波群rS或QS型，S波陡直无顿挫，V6导联呈大R波，无q波。如果呈左束支阻滞型宽QRS心动过速：V1初始r波时限30ms、S波顿挫，R