一级医院医疗质量管考核评分标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 重点要求 检查方法与检查内容 1、医疗机构及工作人员依法执业。（5分） 2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。（2分） 得分 (三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（35分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣1分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣3分。 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（1分） 查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 ①??? 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（1分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣0.2分。视员工对领导班子的评价情况扣0.2-0.6分。 ②建立院、科两级管理责任制。（2分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。 1.1首诊负责制（3分） 1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分，概念不清、掌握不全每人0.5分（每项缺3条以上）。 1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。 1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣0.2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。 1.2查房制度（3分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分。 1.3危重患者抢救制度（3分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣1分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣0.5分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣0.5分/科。 1.4会诊制度（3分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣0.2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 1.5交接班制度（3分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.5分；无交接班本的，每病房扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。 2、急诊急救工作（10分） 1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。（2分）实地察看，药房面积与工作量不符扣0.5分；设施不健全扣0.5分；未与生活区分开扣0.5分；发现非药学人员从事药学专业技术工作扣0.5分。 2、拆零药品包装袋应清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（2分）拆零药品包装袋上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。 3、加强处方管理，处方的开具、保存应符合《处方管理办法》，并建立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”