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眼视光学院学生自主联系境外交流项目申请表 年 月 日 姓 名 班 级 （1寸彩色照片） 学 号 性 别 籍 贯 出 生 日 期 特 长 政 治面 貌 电 话 E-mail QQ号 家长姓名 家 庭 固 话 家 庭 地 址 邮 政 编 码 申报项目名称 2、本人已完全理解本次留学的学籍管理规定，以及毕业证书、学位证书获得的各项规定。 3、本人承诺按时返校并办理学籍相关手续。 申请人签字： 年 月 日 学习简历/获奖情况 教务处意见 负责人签字（盖公章）： 年 月 日 国际交流与对外合作处意见 负责人签字（盖公章）： 年 月 日 备注 注： 此表格自2014年3月起使用，主要用于联系在国外留学学生的重要信息和获取我校学位的重要档案材料，各位学生务必要认真填写。 自主申请赴境外交流的学生，均应填报此表。填表前请阅读《温州医科大学全日制本科学生赴境外大学学习及课程学分认定管理暂行办法》 此表用A4纸打印，一式三份，国际合作与交流处、学生所在学院、教务处分别留存。