脉络膜新生血管性疾病的治疗现状_医学论文.docVIP

脉络膜新生血管性疾病的治疗现状_医学论文 脉络膜新生血管性疾病的治疗现状_医学论文 【关键词】 脉络膜 【关键词】 脉络膜；新生血管性疾病；治疗 　　0引言 　　新生血管生成是指由已存在的血管床产生新的毛细血管芽的过程［1］. 根据发生时间和部位不同，对机体可能有利，也可能造成病理性损害. 新生血管可以在虹膜睫状体、脉络膜、视网膜及视盘等几乎所有的眼内成熟组织中出现，由其引发的出血、渗出及增生等一系列病理改变，可以导致眼部结构和功能的破坏，严重损害视功能. 人类对新生血管的认识已有130余年的历史［2］，随着相关学科技术的发展，对新生血管发生机制研究的逐步深入，极大地提高了眼部新生血管性疾病的防治水平. 脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)是眼内新生血管的重要表现形式之一，与眼部多种疾病有关，如年龄相关性黄斑变性(agerelated macular degeneration, AMD)，特发性脉络膜视网膜炎、眼组织胞浆菌病、高度近视黄斑变性，以及眼部肿瘤和眼外伤等. 其中AMD是发达国家老年人视力丧失的首要原因［3］. CNV常累及黄斑，引起反复出血、渗出、瘢痕形成，严重损害中心视力. 迄今为止，CNV相关疾病的治疗仍是眼科学研究领域的热点之一. 　　1传统激光疗法 　　上个世纪60年代开始利用激光热效应使CNV闭塞，同时光凝使视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)产生瘢痕，从而减少血管生长因子的产生，致使新生血管萎缩. 最初，激光光凝仅用于治疗边界清楚的黄斑中心凹外和旁中心凹的CNV，经多中心临床试验证实具有延缓视力下降的作用［4-5］. 近年来，由于靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)技术的逐渐普及，人们尝试在ICGA的引导下，用激光治疗边界不清，即所谓隐匿型CNV，取得了一定的效果［6-7］. 但是，由于CNV常位于旁中心凹或中心凹下，传统的光凝治疗会同时损伤CNV浅层的视网膜，而使视力得不到应有的提高，使这一疗法的临床应用受到限制. Desatnik等［8］利用ICGA及激光共焦扫描检眼镜辨认渗出性AMD中CNV的滋养血管，通过光凝中心凹外的CNV滋养血管，使CNV闭塞，可同时保存中心视力，为光凝治疗CNV相关疾病开辟了新的思路. 但存在的问题是可见滋养血管的CNV病例极少，适应证较窄. 　　2经瞳孔温热疗法 　　Oosterhuis等［9］最初运用810 nm红外半导体激光，通过散大的瞳孔治疗人脉络膜黑色素瘤，并将这一技术命名为经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy, TTT). Reichei等［10］应用TTT治疗了AMD患者眼内隐匿性CNV，治疗后病变渗漏明显减少. TTT治疗采用波长810 nm的半导体红外激光，强度低、光斑大、曝光时间较长，通过瞳孔将长脉冲激光的热能输送到脉络膜和RPE，达到封闭CNV的目的. 红外激光较传统的激光组织穿透性强，更易达到脉络膜组织，降低了对视网膜神经上皮的损伤；另外，其温度升高较为温和，对邻近组织损伤不大，可应用于黄斑下CNV. TTT治疗方法简单，价格经济，国内有多家医院采用TTT治疗各类CNV相关疾病，并取得一定疗效. 我科已采用TTT治疗AMD，高度近视黄斑病变和特发性脉络膜视网膜炎等患者500余例，总有效率达85%以上. 其中随访渗出性AMD患者35例43只眼，治疗后20/43眼（46.5%）CNV渗漏完全停止，18/43眼（41.9%）渗漏明显减少；11/43眼（26.0%）视力提高，29/43眼（67.0%）视力无变化，效果满意. 但此疗法的随访时间尚短，还有待进行多中心、大样本、前瞻性、随机临床试验，进一步观察其疗效. 　　3光动力疗法 　　光动力疗法(photodynamic therapy, PDT)是应用具有光化学作用的光激活光敏感剂治疗疾病的一种方法. 通过静脉内注射光敏剂，光敏剂选择性地与CNV内皮结合，在特定波长的光线照射下，激发产生单态氧，使血管内皮受损，导致细胞脱颗粒，随后启动凝血机制，从而使CNV闭塞［11］. 美国FDA于2000年批准用维速达尔(商品名visudyne，化学名verteporfin)光敏剂治疗AMD等CNV相关疾病，并已完成包括TAP(treatment of AMD with PDT)和VIP(verteporfin in PDT)在内的多项多中心随机临床试验，表明PDT治疗组在视力、对比敏感度及CNV渗漏等方面均显著优于对照组，证实了PDT治疗的安全性及有效性［12］. 国内自2000年开始采用这一疗法治疗合并CNV的AMD患者，最长随访时间