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血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的比较和选用_医学论文 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的比较和选用_医学论文 作者：张文博 张洁 石斗飞 闫晓红 【关键词】 血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂；药理作用 近20年来人们逐渐认识到神经内分泌活性过度增高在各种心血管病的发生、发展中起着关键性作用。肾素血管紧张素醛固酮（RAA）系统是神经内分泌途径中重要的环节。ACE（血管紧张素化换酶）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）均可拮抗RAAS的作用，因而同属当前最重要的心血管药物。两类药物的药理作用和应用范围大体相似，但也有不同点。ACE抑制剂和ARBs均有多种制剂，这些不同的制剂既存在类似作用，又存在差异。临床如何针对不同的病情和具体的病人选用ACE抑制剂或ARBs及适宜的制剂，是值得考虑的问题，也是本文探讨的目的。 1 ACE抑制剂和ARBs的药理作用 ACE抑制剂和ARBs的主要药理作用均为拮抗血管紧张素（Ang）Ⅱ的作用，但作用机制不同：ACE抑制剂是通过抑制ACE的作用，阻滞AngⅠ转变为AngⅡ；而ARBs则是通过阻滞AngⅡ的受体（AT1受体结合位点而发挥作用（图1）［１］。 1.1 ACE抑制剂和ARBs的相同药理作用 两类药物通过不同作用机制拮抗Ang Ⅱ对心脏、血管、肾上腺、肾及神经系统等的作用，因而可出现以下药理作用。 1.1.1 心血管系统：扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低外周血管阻力及动脉压。此外，还可能增加冠脉血流，减轻心肌缺血，抑制心血管细胞增生、纤维化和重塑。 1.1.2 肾上腺：抑制醛固酮分泌，减少钠水潴留。抑制儿茶酚胺分泌。 1.1.3 肾脏：扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压，减轻蛋白尿和肾小球硬化，保护肾功能。 1.1.4 中枢神经系统：降低交感神经活性，降低中枢神经系统AngⅡ和儿茶酚胺水平，减少抗利尿激素（ADH）分泌。 1.1.5 抗心律失常作用：临床观察显示，ACE抑制剂和ARBs均可降低收缩性心衰和心肌梗死后患者房颤发生率。机制不明，可能由于药物降低室壁张力、干扰离子通道、降低交感神经活性和心肌基质间电离散度所致［２］。 1.1.6 其他作用：如改善内皮细胞功能，降低PAI浓度，改善纤溶活性，增强对胰岛素的敏感性和预防糖尿病发生等。 1.2 ACE抑制剂和ARBs的不同药理作用 1.2.1 对缓激肽系统的不同影响：ACE抑制剂阻滞缓激肽的灭活，因而缓激肽生成加多，作用增强（见图1），而ARBs对缓激肽系统无影响。 1.2.2 抑制AngⅡ的作用途径不同：AngⅠ转变为AngⅡ除通过ACE途径外，还有非ACE途径（如乳糜旁路），ACE抑制剂只能抑制ACE途径，而ARBs可阻滞任何途径形成的AngⅡ作用于AT1受体，因而阻滞AngⅡ的作用更为完全。 1.2.3 对AT2受体的影响：ARBs阻滞AngⅡ作用于AT1受体，因而AngⅡ对AT2受体作用增强，可产生有益的作用如扩张血管和抑制心血管重塑，而ACE抑制剂对AT2受体则无影响。 1.2.4 对肾脏的影响：ACE抑制剂主要作用于出球小动脉，因而降低肾小球滤过率（GFR）的作用比较明显，而ARBs可均衡地扩张入球小动脉和出球小动脉，对GFR的影响比较轻微。肾功不全患者服用ARBs发生高钾血症者比ACE抑制剂轻微。尽管两类药物药理作用有上述的不同点，但迄今尚不能肯定孰优孰劣，目前能肯定的是ARBs不良反应相对轻微。 2 ACE抑制制剂之间的类作用及差异 2.1 ACE抑制剂的常用制剂（见表1）。表1 美国FDA批准使用的ACE抑制剂ACE抑制剂生物利用度（%）t1/2（h）达峰时间（h）清除用量（mg/d）卡托普利75~911.71.0~1.5肾6.25~300依那普利602.032.0~8.0肾2.5~40赖诺普利6~6012.06.0~8.0肾5~40苯那普利(洛丁新)＞3710~111.0~2.0肾5~40福辛普利3611.5~14.01.0肾、肝5~80喹那普利＞603.02.0肾20~80Moexipril132.9~9.01.5肾、肠道7.5~30.0培哚普利（雅仕达）753.0~10.01.0~2.0肾4~16雷米普利50~6013.0~17.01.0~2.0肾、肠道1.25~20.0群多普利806.0~10.01.0肾(33%)、肝1~4 常用的ACE抑制剂，卡托普利每日3次服用，依那普利每日2次服用，其他制剂每日1次即可。初次应用ACE抑制剂应首选卡托普利，其次为依那普利，因其产生的不良反应停药后消失较快。服用ACE抑制剂，均应从小剂量开始，逐渐增量。 2.2 ACE抑制剂制剂之间的差异［３］ ACE抑制剂之间存在