《天津市工程中心认定申请表》.docVIP

附件1 天津市工程中心认定申请表 中心名称：______________________（公章） 中心负责人：____________________（签章） 依托单位名称：__________________（公章） 依托单位负责人：________________（签章） 填表时间： 年_ 月_ 日 天津市科学技术委员会 二○○八年十月  一、依托单位基本情况 依托单位名称 依托单位地址 成立时间 单位负责人 E-mail 联系人 联系电话 传真 经济类型 1.全民　2.集体　3.中外合资　4.外资　5.私营　6.其他 经营范围 （按营业执 照填写） 注册资本（万元） 固定资产（万元） 上年度投入研究开发的经费（万元） 占同年销售收入的比例 本年度投入研究开发的经费（万元） 占同年销售收入的比例 职工总数（人） 技术人员分类及占职工总数比例 大专毕业 本科毕业 研究生及博士毕业 其他 企业经营情况 ? 2006 年实现 2007　年计划 2010 年计划 总产值（万元） 销售额（万元） 实现利税（万元） 二、中心基本情况 中心名称 组建时间 技术领域 □ 1电子信息　□ 2生物、医药　□ 3新材料 □ 4光机电一体化 □ 5资源与环境 □ 6新能源与高效节能 □ 7其它 注册时间 注册地点 注册资金 法人代码 通讯地址 邮政编码 依托单位 所占股份 合作单位 所占股份 在国内、外同行业中所处的地位（限500字） 对我市本行业的辐射作用(限500字) 对我市高新技术产业发展的促进作用（限500字） 联系人 联系电话 E-mail 中心法人 学历 职称 专业 中心主任 姓名 年龄 任现职时间 最高 学历 职务、职称 专业 联系 电话 移动电话 传真 技术委员会主任 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 三、人员情况 合计 固定人员 客座人员 总数 技术人员 管理人员 其他人员 总数 技术人员 管理人员 其他人员 职称 高级 中级 初级 其它 合计 学历 博士 硕士 本科 合计 技术委员会人员构成： 主任（人） 副主任（人） 外地专家（人） 组建单位之外的本市专家（人） 合计（人） 四、基础设施建设情况 中心场地 生产场地（m2） 办公场地（m2） 实验室（m2） 其他（m2） 合计（m2） 中心面积 主要仪器设备清单 （可续页） 序号 主要仪器设备名称 型号 数量 购买时间 添置方式 目前状态 添置方式指国外定购、国内定购、自己研制 五、经费、资产状况（工程技术中心2006、2007年收入、支出情况） 收入情况 收入情况 金额（万元） 政府资金 承担政府项目收入 政府其它拨款 非政府资金 企事业单位委托科研项目收入 技术转让收入 技术服务收入 成果转化收入 产品销售收入 其他收入 其他 合计 支出情况 支出情况 金额（万元） ①人员费用 ②研发支出 仪器设备购置 研发人员费用 原材料费用 其他费用 ③培训费 ④经营支出 ⑤其他支出 合计 资产状况 资产情况 金额（万元） 固定资产 房屋建筑物 仪器设备 流动资产 无形资产 资产合计 六、科技研究及成果 （1）2006、2007年度承担的国家级、市级以上项目（可续页） 序号 项目名称 计划名称 项目编号 立项时间 完成 时间 经费 (万元) 1 2 3 4 5 6 经费总额 4434 （2）2006、2007年度承接横向委托项目清单（可续页，附合同或相关证明） 序号 项目名称 委托单位 承接时间 完成时间 经费 （万元） 1 2 3 4