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《燃气经营许可证》年检申请表 （ 年度 ） 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 企 业 基 本 情 况 企业名称 法定代表人 授权负责人 登记注册地址 联系电话 经营许可证号 鲁燃字第 号 邮 编 经营燃气类型 经营区域 经营范围 注册资本金（万元） 固定资产 工商注册时间 营业执照编号 开户银行 账 号 燃气专业 职称人数 燃气相关技术职称人数 高级职称人数 中级 职称人数 初级 职称人数 安全管理 人员数 安全管理人员持证上岗人数 在岗职工人数 职工持证 上岗人数 注：法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。 企业主要负责人 序号 姓名 性别 职务 职称 考核证号 联系电话 1 董事长 2 经理 3 技术负责人 4 安全负责人 5 部门负责人 6 7 8 9 10 11 12 注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。 燃气专业（相关专业）技术人员一览表 序号 姓名 性别 专业 职务 是否与审批单位 签订劳务合同 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 安全管理人员和抢险抢修人员 序号 姓名 性别 年龄 岗位 工作 年限 证书编号 备注 燃气设施及供气情况 天然气（管输）（万m3） 项 目 居 民 商 业 工 业 采 暖 空 调 供气量 用户数 供气总量（万m3）））） 9 意见： 意见： 意见：