(延期申请模板)建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.pdfVIP

广东省建设行业综合服务平台 申请编号： 00201101502xxxx 受理编号： 申请时间： 2011年1月5日 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企 业 名 称： xx市xxxx工程有限公司 填 报 日 期： 二○一一年一月十日 申请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[√] 广东省建设行业综合服务平台 填表须知 一、本表适用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全 生产许可证。 二、本表要求使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机 关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期 ”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写 ，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸 单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所 有证件、凭证原件。 七、本表可以建设部网站（）或建筑安全 生产监督管理信息系统（）下载后用A4型纸打印 。 第 1 页 广东省建设行业综合服务平台 企业法定代表人声明 本人 黄xx （法定代表人）（身份证号码：440506xxxx0720xxxx）郑重声明, 本企 业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部数据、内容 是 真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全许可证延期，如有 隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿接受建设主管部门及其他有 关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字） （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 xxx市xxxx工程有限公司 企业注册地址（邮编） xxx市xxxx路116号自编xxx房 51xxxx 营业执照注册号 4401012040xxx 经济类型 有限责任（公司） 成立时间 1998/12/2 联系电话 020-6136xxxx 传真电话 020-6136xxxx 电子邮箱 0708@ 职工年平均人数 98 主要资质 消防设施工程 一级 2002-06-28 资质类别及等级 增项资质 (原有资质及等级) 资质证书编号 B11140xx01xxxx 第 2 页 广东省建设行业综合服务平台 二、企业主要负责人简况 法